中西醫(yī)結(jié)合視角下的兒童咳嗽診療之道——專訪王文建教授

兒童咳嗽、咳痰是兒科門診中最常見的癥狀之一，其病因多樣，診療過程需綜合考慮感染、氣道反應(yīng)、免疫功能等多方面因素。為深入探討兒童咳嗽的病因識別、鑒別診斷與中西醫(yī)結(jié)合治療策略，我們特邀深圳市兒童醫(yī)院王文建教授，從臨床實踐出發(fā)，分享其專業(yè)見解與豐富經(jīng)驗。

1、兒童咳嗽、咳痰是臨床最為常見的病癥，其常見的病因有哪些？

王文建教授：兒童咳嗽、咳痰是兒科的常見疾病，作為一種癥狀，本質(zhì)上是呼吸道對各類刺激的一種防御性反射。其病因可以從外源性和內(nèi)源性兩個維度進行剖析。

外源性因素中首要的是感染性因素，病原體侵襲呼吸道黏膜，引發(fā)局部炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致黏膜充血、水腫，從而分泌大量炎性分泌物。異物或分泌物吸入是一個重要外因。嬰幼兒時期常見的嗆奶、嗆水，導(dǎo)致分泌物增多和持續(xù)性咳嗽。

內(nèi)源性因素主要包括氣道廓清功能障礙。當(dāng)患兒因先天或后天因素存在纖毛運動功能不良，或黏膜本身的免疫防御功能薄弱時，加之外源性刺激，容易導(dǎo)致分泌物在氣道內(nèi)滯留，形成咳嗽、咳痰。

此外，在臨床實踐中還需注意醫(yī)源性因素。例如，不恰當(dāng)?shù)厥褂脧娦ф?zhèn)咳藥物，導(dǎo)致痰液無法有效排出而在氣道內(nèi)積聚，反而可能加重病情或延緩康復(fù)。

2、據(jù)資料顯示，兒童呼吸道感染后咳嗽（PIC）是引起兒童慢性咳嗽的第3位病因。請您談?wù)凱IC的診斷需滿足哪些條件？PIC如何與常見的慢性咳嗽病因相鑒別？

王文建教授：感染后的咳嗽，通常是因為病毒感染，或者感冒、流感之后造成黏膜的損傷。此外，對于有些本身體質(zhì)可能就有一些氣道敏感性比較高，或者中樞敏感性高的兒童，感染之后就容易出現(xiàn)這一疾病。

PIC的診斷需滿足三個核心條件：

第一，必須有明確的、近期發(fā)生的呼吸道感染史。這通常是急性上呼吸道感染，多數(shù)由病毒引起。

第二，需通過影像學(xué)檢查（如胸部X線）排除感染已累及下呼吸道，并引發(fā)了明確的肺炎、支氣管肺炎等器質(zhì)性病變。PIC的咳嗽根源在于感染后導(dǎo)致的氣道反應(yīng)性增高，而非持續(xù)的肺部炎癥。

第三，咳嗽有特定的時間窗口。這種咳嗽緊隨感染之后出現(xiàn)，持續(xù)時間通常在4至8周以內(nèi)。如果咳嗽超過8周，則必須重新評估，考慮其他慢性咳嗽的病因。

在鑒別診斷方面，PIC主要表現(xiàn)為刺激性干咳，需重點與咳嗽變異性哮喘區(qū)分。咳嗽變異性哮喘的本質(zhì)是哮喘的一種特殊類型，其唯一或主要臨床表現(xiàn)就是咳嗽。這種咳嗽多為干咳，常在夜間、凌晨、運動或遇冷空氣后加重。患兒本人或其家族中常有過敏性疾病史。鑒別關(guān)鍵在于進行肺功能檢查（包括支氣管舒張試驗或支氣管激發(fā)試驗），咳嗽變異性哮喘患兒往往存在氣道高反應(yīng)性或可逆性氣流受限。

感染后咳嗽可能與氣道高反應(yīng)息息相關(guān)，在低溫狀態(tài)下，咳嗽表現(xiàn)更為明顯，白天、溫暖季節(jié)癥狀較少發(fā)生，而夜間多發(fā)。此時需要與胃食管反流性咳嗽進行重點鑒別。胃食管反流性咳嗽典型特征是咳嗽在平臥位后明顯加重，與體位關(guān)系密切。因此，癥狀白天不明顯，夜間明顯，體格檢查無明顯器質(zhì)性病變，患者多有胃腸道病史，需仔細詢問病史。

3、以您多年的臨床經(jīng)驗，相比單純中醫(yī)或西醫(yī)治療，您認為中西醫(yī)結(jié)合治療咳嗽有哪些優(yōu)勢？您對整體治療效果的感受如何？

王文建教授：關(guān)于中西醫(yī)結(jié)合的治療現(xiàn)狀與個人理解，目前社會上仍存在中醫(yī)與西醫(yī)相互否定的觀點，且這種觀念短期內(nèi)難以扭轉(zhuǎn)。在國內(nèi)主流醫(yī)療實踐中，中西醫(yī)常以簡單的加法形式結(jié)合，但這種結(jié)合常帶有一定的局限性。例如，部分情況下的中藥使用并未遵循中醫(yī)的辨證論治原則，而僅依據(jù)藥品說明書針對癥狀用藥，甚至忽略體征的全面評估。

從我作為一名西醫(yī)醫(yī)生的角度出發(fā)，多數(shù)情況下會優(yōu)先選擇西醫(yī)治療，但這也存在特定限制。在疾病的急性期、發(fā)作期，當(dāng)病因明確時，西醫(yī)治療往往起效迅速，目標(biāo)明確。例如，確診為細菌性支氣管炎或肺炎，規(guī)范的抗感染治療是基石和首選的、不可替代的策略。在此基礎(chǔ)上，可以聯(lián)合使用藥物進行化痰止咳。

而在疾病慢性期、穩(wěn)定期、康復(fù)期中醫(yī)藥有自己的獨特價值。如感染已被控制，但患兒仍遺留有咳嗽、咳痰、納差、體虛等“感染后狀態(tài)”。此時若繼續(xù)使用抗生素，不僅必要性存疑，還可能增加副作用風(fēng)險。轉(zhuǎn)而采用中醫(yī)藥序貫治療，反而是一個比較合適的選擇。

對于無明確病因的咳嗽，應(yīng)用中醫(yī)藥進行治療也是一種比較好的選擇。民間常說：大醫(yī)不治咳。慢性咳嗽病因繁雜，西醫(yī)無法明確診斷咳嗽的病因，而中醫(yī)通過“辨證論治”，將咳嗽分為熱咳、痰咳等證型，并據(jù)此提出治療意見。如對于痰的顏色狀態(tài)進行論證，如白清稀者多考慮寒證，痰黃黏稠者多考慮熱證，這種宏觀的調(diào)控思路，能為治療提供明確的方向。

4、作為一名西醫(yī)，您如何看待中成藥在咳嗽領(lǐng)域的應(yīng)用？臨床上應(yīng)用中成藥治療咳嗽，其主要優(yōu)勢是什么？有哪些注意事項？

王文建教授：作為一名西醫(yī)，關(guān)于中成藥在咳嗽領(lǐng)域的應(yīng)用及注意事項，我的理解可能相對淺顯。在選擇中藥治療咳嗽時，雖然一般認為湯劑效果更好，但湯劑本身存在一些問題。一是煎煮過程費時費力，二是熬出的藥汁通常有30~50ml，對如今比較嬌慣的孩子來說，苦澀的口感很難喂服，甚至可能引發(fā)嗆咳。因此，中成藥因省去煎藥步驟、且更易服用，在這一方面更具優(yōu)勢。

不過，使用中成藥也有前提條件。通常更適合年齡稍大、具備吞咽能力的孩子，以便直接吞服丸劑等固體制劑。少數(shù)中成藥為沖服液劑，此時需注意沖調(diào)方法——水量過多孩子可能喝不完，過少則藥物溶解不充分，有效成分易殘留于容器。因此，在劑型選擇上，沖劑通常比丸劑更利于吸收。

總結(jié)來說，在診斷與適應(yīng)證相符的前提下，選用中成藥應(yīng)綜合考慮患者年齡、劑型特點及服用便利性，從而更好地發(fā)揮其治療作用。

5、安兒寧顆粒是常用的祛痰止咳代表藥物之一。以您豐富的臨床經(jīng)驗，該藥更適合應(yīng)用于哪些病癥的患兒？其在呼吸道感染患兒中的治療效果如何？

王文建教授：安兒寧顆粒是我院，也是全國眾多兒科臨床應(yīng)用時間較長、認可度較高的一款代表性中成藥。

此前已提及，咳嗽的證型主要為寒咳與熱咳，二者的治療完全不同，但兒童病情變化快。寒咳很容易入里化熱，轉(zhuǎn)變?yōu)闊峥龋蛘咝纬伞巴夂畠?nèi)熱”的復(fù)雜情況。在治療時，可以通過觀察舌苔或痰進行證型的判斷。痰液顏色偏黃或質(zhì)黏稠難咳的患兒無論是否有發(fā)熱情況，都可以應(yīng)用安兒寧顆粒進行治療。而咳痰清稀、流清涕的風(fēng)寒證患兒則不適合使用。

此外，安兒寧顆粒不僅有止咳化痰的作用，還有一定的退熱作用，對緩解上呼吸道感染引起的咽喉紅腫也有一定輔助作用。

安兒寧顆粒的組方源于藏醫(yī)兒科經(jīng)典名方“久協(xié)更卓”。由天竺黃、紅花等9味藥材組成的復(fù)方中/藏成藥，藥性平和，適用于風(fēng)熱犯肺、痰熱蘊肺或風(fēng)寒化熱三種證型。在安全性方面，該藥藥效溫和且耐受性良好。在常規(guī)劑量下，罕見有患兒出現(xiàn)嚴重的腹痛、嘔吐、腹瀉等胃腸道不適。我院使用該藥的歷史已超過十五年，其良好的安全性記錄是其在臨床中持續(xù)保有生命力的重要原因之一。

在整個訪談過程中，王文建教授以其扎實的西醫(yī)學(xué)功底和開放包容的學(xué)術(shù)視野，深入淺出地勾勒出兒童咳嗽診療的清晰脈絡(luò)。他不僅詳盡解析了病因與鑒別診斷的要點，更從中西醫(yī)融合的實踐角度，闡述了如何通過優(yōu)勢互補，為患兒制定更具個性化、更富成效的治療方案。他的分享，無疑為臨床醫(yī)生提供了寶貴的經(jīng)驗借鑒，也讓我們看到，在兒童健康守護的道路上，中西醫(yī)結(jié)合正以其獨特的魅力，展現(xiàn)出愈發(fā)廣闊的應(yīng)用前景。