案說保險(xiǎn)法｜投保人故意未履行如實(shí)告知義務(wù)中“故意”的認(rèn)定

【裁判要旨】

保險(xiǎn)人詢問具體明確，投保人明知自身患有與詢問內(nèi)容相關(guān)疾病卻故意不予告知，且未告知事項(xiàng)足以影響承保決定的，保險(xiǎn)人有權(quán)在法定期限內(nèi)解除保險(xiǎn)合同并拒絕賠付。

【關(guān)聯(lián)法條】

《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十六條

《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋（二）》第六條

【法律關(guān)系圖】

【原告訴請(qǐng)】

王某龍?jiān)V請(qǐng)：

1. 判令被告給付首次重大疾病保險(xiǎn)金500,000元、住院關(guān)愛津貼保險(xiǎn)金5,500元；

2. 確認(rèn)被告解除保險(xiǎn)合同行為無效，繼續(xù)履行合同并豁免后續(xù)各期保險(xiǎn)費(fèi)；

3. 訴訟費(fèi)用由被告承擔(dān)。

事實(shí)與理由：保險(xiǎn)期間內(nèi)確診甲狀腺乳頭狀癌，符合合同約定，被告無正當(dāng)理由拒賠并解除合同。

【被告辯稱】

天津某保險(xiǎn)公司辯稱：

1. 原告投保時(shí)故意隱瞞甲狀腺結(jié)節(jié)及多家公司高額投保情況；

2. 未告知事項(xiàng)足以影響承保決定；

3. 被告已在法定期限內(nèi)解除合同，不承擔(dān)賠付義務(wù)。

【法院查明】

1. 2020年9月，王某龍投保重疾險(xiǎn)，保額500,000元；投保單《個(gè)人情況告知書》第6、7項(xiàng)詢問“是否患有不明性質(zhì)結(jié)節(jié)/腫物”“是否患有甲狀腺疾病”，原告均勾選“否”。

2. 2017年10月體檢報(bào)告已記載“甲狀腺右側(cè)葉單發(fā)結(jié)節(jié)1.0×1.0 cm”；原告自認(rèn)投保前知曉該結(jié)節(jié)，投保過程由其本人操作。

3. 2019年10月至2020年10月，原告在七家保險(xiǎn)公司投保九份重疾險(xiǎn)，累計(jì)保額近2,500,000元；原告曾任保險(xiǎn)從業(yè)人員。

4. 2022年4月，原告確診甲狀腺乳頭狀癌并申請(qǐng)理賠；被告于2022年5月7日在30日內(nèi)以“故意不履行如實(shí)告知義務(wù)”為由解除合同。

【法院認(rèn)為】

（一）詢問具體明確

保險(xiǎn)人就“不明性質(zhì)結(jié)節(jié)/腫物”“甲狀腺疾病”進(jìn)行詢問，用語與醫(yī)學(xué)診斷名稱一致，應(yīng)認(rèn)定詢問具體明確。

（二）未如實(shí)告知且存在故意

原告明知甲狀腺結(jié)節(jié)卻勾選“否”，短期內(nèi)密集高額投保，具有明顯故意；未告知事項(xiàng)足以影響被告承保決定（甲狀腺結(jié)節(jié)核保結(jié)論為除外或延期）。

（三）解除權(quán)行使合法

被告自知道解除事由之日起30日內(nèi)行使解除權(quán)，且合同成立未逾兩年，解除行為合法有效；原告無權(quán)主張繼續(xù)履行及賠付。

【裁判過程】

一審：【天津鐵路運(yùn)輸法院（2023）津8601民初753號(hào)民事判決】

判決：駁回原告王某龍全部訴訟請(qǐng)求。

二審：【天津市第一中級(jí)人民法院（2023）津01民終7819號(hào)民事判決】

判決：駁回上訴，維持原判。

【裁判結(jié)果】

保險(xiǎn)合同已合法解除；被告不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任；原告全部訴請(qǐng)被駁回。