急性心梗合并心臟破裂：90%死亡率背后的救治困境與突破路徑

心臟破裂是急性心肌梗死（AMI）的致死性并發(fā)癥。近年來，隨著再灌注治療技術(shù)的成熟與輔助藥物治療方案的優(yōu)化，AMI的整體死亡率已呈逐步下降趨勢(shì)。然而，繼發(fā)于AMI的心臟破裂的死亡率仍然極高。由于心臟破裂相關(guān)基礎(chǔ)與臨床研究均極為匱乏，在早期預(yù)警、早期診斷、臨床分型、急救流程、干預(yù)治療以及預(yù)防措施等關(guān)鍵環(huán)節(jié)均存在諸多有待解決的問題。

專家簡介

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院 聶紹平教授

二級(jí)教授、主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師

國家級(jí)“有突出貢獻(xiàn)中青年專家”、國務(wù)院特貼專家

國家“十二五”863計(jì)劃、“十三五”和“十四五”重大科技專項(xiàng)首席科學(xué)家

先后擔(dān)任北京安貞醫(yī)院急診危重癥中心主任、心臟內(nèi)科中心副主任、冠心病中心主任暨冠心病中心二病房主任等職務(wù)

美國心臟病學(xué)院專家會(huì)員（FACC）、歐洲心臟病學(xué)會(huì)專家會(huì)員（FESC）、美國心血管造影和介入學(xué)會(huì)專家會(huì)員（FSCAI）

兼任中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)全國委員；北京醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)常委、臨床研究學(xué)組組長；北京心臟學(xué)會(huì)副會(huì)長；長城心臟病學(xué)大會(huì)（GW-ICC）執(zhí)行主席；冠心病學(xué)科交叉暨介入治療大會(huì)（CMIT）執(zhí)行主席；中國肺栓塞救治團(tuán)隊(duì)（PERT）聯(lián)盟創(chuàng)始主席等職

主要從事冠心病臨床與研究工作，作為項(xiàng)目負(fù)責(zé)人先后承擔(dān)國家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃3項(xiàng)、國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目4項(xiàng)、北京市重點(diǎn)項(xiàng)目7項(xiàng)以及其他多項(xiàng)省部局級(jí)課題。在國內(nèi)外期刊發(fā)表論文500余篇，其中SCI論文150余篇，包括Circulation、JACC、Eur Respir J、JACC Cardiovasc Interv、Eur Heart J Cardiovasc Imaging、Chest等Q1區(qū)期刊。2019年作為第一完成人獲北京市科學(xué)技術(shù)進(jìn)步獎(jiǎng)一等獎(jiǎng)

廣義的心臟破裂包括心室游離壁破裂（FWR）、室間隔破裂（VSR）、乳頭肌斷裂（PMR）及假性室壁瘤，其中FWR的占比最高，達(dá)2/3左右。中國CCC項(xiàng)目數(shù)據(jù)顯示，我國心臟破裂（FWR+VSR+PMR）的發(fā)生率為 0.38%，其中42.6%的患者在住院期間死亡。國外研究顯示，心室游離壁破裂的院內(nèi)死亡率可高達(dá)90%，是急診救治的重大挑戰(zhàn)之一。當(dāng)前，臨床上甚至缺少統(tǒng)一的心臟破裂分型標(biāo)準(zhǔn)。現(xiàn)有分型多依賴術(shù)后或尸檢結(jié)果，對(duì)臨床診療的指導(dǎo)價(jià)值十分有限。為此，本團(tuán)隊(duì)前期基于心臟破裂臨床發(fā)病特征，提出新的心室游離壁破裂臨床分型：依據(jù)患者發(fā)病后的臨床表現(xiàn)與血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，將其劃分為心臟驟停型、不穩(wěn)定型及穩(wěn)定型三類，初步臨床應(yīng)用顯示，該分型能更好地指導(dǎo)臨床救治。

心臟破裂的發(fā)生受一般情況、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)、藥物治療及血運(yùn)重建等多因素影響。其中，一般情況涵蓋年齡、性別等人群特征；實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)中，以白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常為代表的指標(biāo)變化具有相關(guān)影響；藥物治療與血運(yùn)重建層面，早期應(yīng)用β受體阻滯劑、實(shí)施再灌注治療等措施，對(duì)心臟破裂發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)存在作用。近年來有學(xué)者探索基于多維度指標(biāo)的心臟破裂風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)，但此類評(píng)分系統(tǒng)多數(shù)基于傳統(tǒng)臨床變量，且均缺乏大樣本驗(yàn)證，因而臨床應(yīng)用價(jià)值有限。

心臟破裂早期識(shí)別與診斷對(duì)于臨床救治至關(guān)重要。目前，手術(shù)仍是降低死亡率最有效手段，推薦心室游離壁破裂、室間隔穿孔患者根據(jù)患者病情早期手術(shù)，但在手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)式選擇等方面尚存在巨大爭議。既往研究顯示，70%心室游離壁破裂患者因猝死錯(cuò)失手術(shù)窗口，僅21.1%確診者能接受手術(shù)，且術(shù)后院內(nèi)死亡率仍超33%。美國國家住院患者抽樣（NIS）研究結(jié)果顯示，接受與未接受機(jī)械循環(huán)支持（如 IABP、ECMO等）治療的患者的住院死亡率無差異（分別為48.4%和34.5%）。然而，循環(huán)輔助有助于維持心臟破裂患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，有望為手術(shù)治療爭取時(shí)機(jī)。2025年美國ACS指南建議，對(duì)于患有ACS合并機(jī)械并發(fā)癥的患者，短期機(jī)械循環(huán)支持裝置可作為手術(shù)前的橋梁，實(shí)現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（Ⅱa/B）。對(duì)于不適合外科手術(shù)和經(jīng)導(dǎo)管治療的患者，可以考慮評(píng)估心臟移植。AMI合并心臟破裂的患者普遍存在多器官功能受損，應(yīng)該積極開展多學(xué)科協(xié)助共同制定治療策略。

當(dāng)前心臟破裂診療領(lǐng)域面臨顯著挑戰(zhàn)：其一，缺乏高質(zhì)量臨床研究，循證證據(jù)支撐不足，尚無明確診療指南或共識(shí)可供遵循；其二，該病起病急驟且癥狀表現(xiàn)多樣，缺乏快速精準(zhǔn)的診斷手段，易造成救治延誤；其三，診療需心內(nèi)科、心外科、重癥醫(yī)學(xué)科等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作，但部分醫(yī)院缺乏經(jīng)驗(yàn)豐富的協(xié)作團(tuán)隊(duì)及先進(jìn)輔助設(shè)備，難以有效應(yīng)對(duì)復(fù)雜病情。未來亟需開展多中心乃至國際合作，建設(shè)多中心、高質(zhì)量數(shù)據(jù)庫和生物樣本庫，并積極開展隨機(jī)對(duì)照研究等，盡快填補(bǔ)心臟破裂基礎(chǔ)與臨床研究的空白，從而更好地指導(dǎo)臨床救治。

供稿專家丨首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院 聶紹平教授