打擊騙保！醫保局曝光典型案例

來源丨21新健康（Healthnews21）原創作品

作者/閆 碩

編輯/季媛媛

打擊欺詐騙保力度持續加大，國家醫保局聚焦生育保險基金，于10月16日發布首期騙保案例。

生育保險作為社會保險體系的重要組成部分，對維護參保人合法權益、促進就業公平、均衡用人單位負擔具有重要作用。

但個別參保單位和參保人法律意識淡薄，通過虛構、編造參保人信息，虛構勞動關系等參加生育保險；未依法如實申報生育保險繳費基數；偽造、變造病歷、票據等申領材料騙取生育保險基金，嚴重擾亂生育保障管理秩序，侵害了公共利益和基金安全，依法依規應予以嚴肅處理。

為發揮警示教育作用，國家醫保局選取了5起騙取生育保險基金的典型案例，以此提醒廣大參保單位和參保人，通過合法途徑參加生育保險，提供真實、準確、完整的申報材料申領生育津貼和生育醫療費，共同維護生育保險基金安全。

5起典型案例

國家醫保局此次曝光的典型案例中騙保主體包括參保單位和參保人。

具體而言，3起涉及參保單位，分別為湖北省大冶市禾順人力資源有限公司騙取生育保險基金案、黑龍江省齊齊哈爾市佰絲特商貿有限公司等3家參保單位騙取生育保險基金案、廣西壯族自治區貴港市港北區楓達食品配送中心等2家參保單位騙取生育保險基金案。

另外2起的騙保主體為參保人，分別為遼寧省鞍山市郝某男、邢某偽造勞動關系騙取生育保險基金案、上海市參保人楊某偽造證明材料騙取生育保險基金案。

其中，“主犯被判十年”的湖北省大冶市禾順人力資源有限公司騙取生育保險基金案備受社會關注。

湖北省大冶市醫保局在線索核查時發現，大冶市禾順人力資源有限公司于2020年7月起參加職工基本醫療保險（含生育保險），截至2022年11月累計參保189人，參保人員中住院分娩發放生育津貼127人。

經查，該公司涉嫌虛構勞動關系，為已懷孕但未參加醫保的人員代繳醫療保險（含生育保險），騙取生育津貼249.16萬元，遂移送公安機關立案偵查。公安機關依法對涉案公司的實際控制人和財務人員等4人實施抓捕，對16名向該公司介紹孕婦的鄉村醫生及村婦聯主任采取刑拘、監視居住等強制措施。

2025年4月，大冶市人民法院對主犯張某某以詐騙罪判處有期徒刑十年，并處罰金人民幣五萬元；對從犯陳某某等5人以詐騙罪分別判處有期徒刑二至三年，緩期執行，并處罰金。

上海德禾翰通律師事務所律師張曉欣向21世紀經濟報道記者表示，從此次國家醫保局曝光的5起典型案例和以往各地醫保局的執法實踐，可以歸納出近年來查處的生育保險領域欺詐騙保行為的三個特點：一是違法違規行為具有普遍的共性。比如個別參保單位和參保人通過虛構、編造參保人信息，虛構勞動關系等參加生育保險，這些行為正是生育保險領域常見的欺詐騙保行為。

二是騙取生育保險基金行為入罪的趨勢越來越明顯。以往參保單位和參保人存在騙取生育保險基金行為的，主要是追回被騙取的基金并給予相應的行政處罰，移送公安機關啟動刑事追責程序還不是非常普遍的做法。現在，通過刑事追責，更加彰顯了主管機關嚴厲打擊相關欺詐騙保行為的強硬和高壓態度。

三是案件線索來源的多樣化。舉報投訴、醫保線上數據篩查和大數據監測分析、日常業務經辦、常規檢查等都已經成為發現生育保險欺詐騙保可疑行為的有效途徑。

如何加強監管？

“生育保險的參保繳費和生育津貼的計算發放，在業務經辦的管理政策和落地實施上會有地區間差異和執行不一致的情況，這可能會給別有用心的違法違規分子留有可乘之機。”張曉欣指出。

比如，生育保險職工個人不繳費，由用人單位繳費，而生育津貼有的地方是必須直接發放給員工個人的，有的地方要先發放給用人單位進行代發，個別單位就會利用這一點，通過虛構勞動關系騙取生育津貼。還有的參保人虛報自己的高工資，參保單位審查不嚴或縱容幫助，醫保經辦機構又沒有辦法核實參保人的真實工資水平，就造成了參保人多領生育津貼的情況。

再比如，有的地方規定參保單位累計參加生育保險至少12個月，員工才有資格享受生育津貼，而有的地方卻沒有這方面的明確規定，造成了部分用人單位和員工突擊參保的現象。

這些因政策差異與執行漏洞產生的騙保行為，也讓生育保險基金的監管面臨多重挑戰。

張曉欣表示，一是各地生育保險的經辦政策不一致，存在個別單位和人員監管套利的可能，也為有效查處違法違規行為帶來不確定性；二是參保單位明知故犯，疏忽大意或者縱容幫助個別參保員工騙取生育津貼的行為，表明用人單位作為誠信參保和享受社保待遇的第一道防線，存在形同虛設的風險，進而壓力層層傳導至社保管理和經辦部門，但畢竟基金監管部門人力和資源有限，應接不暇的困境急需人力資源的擴充和科技手段的進一步升級。

首都醫科大學國家醫保研究院原副研究員仲崇明向21世紀經濟報道記者指出，在監管挑戰方面，第一，生育保險參保、待遇享受的政策知曉率有待提高，特別是生育津貼待遇發放。第二，對參保人、企業涉及生育保險參保、待遇享受的違法犯罪行為風險，也應加強基金監管文化教育。第三，生育保險的欺詐騙保行為，雖然具有一定隱蔽性，但因為聚焦到生育醫療費用、生育津貼這些具體場景，相對容易發現、查處，對此也應強化宣傳，形成有效規勸震懾。

為進一步加強生育保險基金的監管，除加強事后打擊和技術監管外，相關部門還可以從多個層面進行完善。

仲崇明表示，第一，對于情況披露中出現的系列案情，違規參保是否長期存續，是否在生育津貼發放后才開展倒查？對與案情直接相關的違規參保問題，監管部門應逐步予以重視，并強化監管。做到事前有宣教，事中有監管，事后有完善。

“第二，生育保險與職工基本醫保合并實施后，在新時代新業態下，生育保險參保、待遇享受的相關立法保護、政策實施、學理發展等，也適宜與時俱進，合理適應經濟社會發展的時代背景，探索破解制度設計、業務實施等不平衡不充分問題。”仲崇明說。

圖片/21圖庫

排版/許秋蓮

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