保險公司是怎么查病史的？有些病投保時不告知，理賠時能查到嗎？

保險不是想買就能買，要滿足一系列的健康如實告知要求，比如醫療險會問最近1年的體檢異常、最近2年的住院記錄、曾經的嚴重疾病史等等。這像一道“攔路虎”，每時每刻都有人被拒保了，買不了保險或者買不了需要的產品。

這時候經常會有人問：

過去的病史，我不告訴保險公司，不就可以買了？

很久以前得的病，我自己都忘記了，醫生說沒啥事兒，不告知也可以吧？

奉勸大家：一定一定不要這么做！

理賠時，如果保險公司認為案件存疑，必定會開展理賠調查，我們過去的病史，都可能被查到！

那么保險在理賠的時候到底都調查些什么？怎么查？

什么樣的理賠案件會被查？

首先，肯定不會是每一個案子都要被詳細調查，但是可以總結一些規律與經驗。

1、極短期內出險

1月份買的保險，2月份剛過觀察期就要理賠這種，肯定要被調查的。

剛買過保險，一兩年以內的出險，尤其是重疾險，肯定會被調查，就是調查深度不同而已。

2、大額出險

大額出險這是肯定要查的。賠出去的錢多，保險公司肯定要持謹慎態度，萬一是騙保呢，所以一定會調查。

50萬以上的賠付一定會調查，有的公司超過30萬也會將案件列入調查名單。

3、提交的病歷上有明顯未告知既往病史

理賠報案的時候要提交資料，病歷、出入院小結一般是必須要提供的。

經常看到有些病歷上面寫著，7年前有過腎病、頭暈2年、5年前做過XX手術、幾年前體檢有過什么異常之類的。

4、多家保險公司同時出險

保險公司看似很多，其實圈子就那么大，一些有明顯疑點的案子，各家公司的核賠人員會拉到一起，討論下，這個人在你們公司有沒有出險。

從險種來說，調查最多的應該是意外險。

就是讓調查員去了解一下事情經過，怎么受傷的，或者怎么發生的意外，再去公安局或者是鑒定中心了解一下這個事件到底屬不屬于意外。

綜合以上幾點，真正會大動干戈的主要是有故意騙保嫌疑的案件。

想不起的病史，保險公司會查到嗎？

保險公司在接到報案后，會要求報案人提供一系列的材料，收到資料后，保險公司會做一下簡單的核查，如果沒有問題，那么就順利理賠。

但是如果覺得有問題，那么保險公司就會繼續調查。

就比如你的社保記錄、體檢記錄、購藥記錄等，都會被保險公司調查的一清二楚。主要是通過以上途徑：

1、查社保或新農合就診記錄

雖然原則上社保記錄只有本人才可以查詢，但必要情況下保險公司是有資格進行特殊調取的。

這些屬于社會保障類的醫療福利留下的記錄都很詳細，不僅有基本的就診信息：像就診日期、就診醫院、就診病癥等，還包含治療項目中的藥品與醫療器械的使用情況等。

甚至連你在藥房使用醫保卡買藥時，你買的藥品名稱和藥品價格都會留在醫保消費記錄中。

2、醫院就診記錄、體檢機構體檢記錄

醫院就診記錄這個不難理解，可能會有朋友想問，在體檢機構做的體檢，保險公司也能查到嗎？

當然可以！現在很多單位都會組織年度公司體檢，所以保險公司只要順著你所在單位近幾年內合作的體檢機構往上查，就可以查到你的體檢結果。

3、同業公司理賠記錄

一般在給你理賠之前，保險公司都會去查一下你之前在其他保險公司有沒有理賠過、理賠的理由是什么。

如果你當時理賠記錄可以證明跟現在要賠的項目沒有聯系，那么你的理賠就沒問題，反之可能會被拒賠。

保險公司有權利調查醫療記錄嗎？

不少人有這樣的疑問，保險公司為什么可以查看我們的就醫記錄？難道是因為保險公司與醫院之間存在利益勾結？

當然不是。

國家衛生計生委、國家中醫藥管理局在2013年聯合發布的《醫療機構病歷管理規定(2013年版）》中的第二十條規定：

所以當保險公司提供相關材料之后，醫院是可以根據需要提供患者部分或全部病歷的。上面的規定中有提到保險公司需要提供“患者本人或者其代理人同意的法定證明材料”。

保險公司需要取得我們的授權，才可以向醫院提出查看歷史病歷的要求。這個“授權”的過程，其實在我們投保的時候，就已經完成了。

也就是說，只要有合法的手續，保險公司是可以查的，醫療機構也應當配合提供相應病歷。

不難看出，保險公司所有針對理賠案件的調查都是合法的。

為什么保險公司不在投保的時候調查

多人不理解保險這種寬進嚴出的方式。

收錢的時候特痛快，什么也不調查，等到出現保險事故需要理賠的時候，開始查這查那，分明是有意刁難。其實保險公司不在承保時調查有充足的理由。

第一出于誠信原則

投保人有義務在投保時，將自己的既往病史和健康異常狀況告知保險公司。保險公司認為我們告知他們的情況就是真實的，保險公司也默認我們是如實闡述的。這就是最大誠信的內涵所在。

保險行業基本原則之一：最大誠信原則。最大誠信原則要求，參與保險行為的雙方當事人要向對方充分而準確地告知和保險相關的重要事實。

第二調查成本開支大

如果對所有客戶的投保單都進行既往病史調查的話，將消耗大量的成本。而且絕大多數客戶的健康告知情況還是屬實的。

如果只是為了某些人的不如實告知情況而進行全量調查的話，將會造成不必要的成本浪費。

如果每個客戶進行投保前調查，不管后面有沒有退保發生，都會耗費大量的人力物力成本，作為以盈利為目的的商業保險公司，這筆巨大的支出由誰承擔？

羊毛出在羊身上，這筆費用最終肯定也得由消費者承擔，而如果前期大部分客戶省去這個步驟，對于客戶來說，也是可以以更低的費率買到想要的保險。

第三不需要在承保時調查

在保險調查這件事情上，保險公司就是充分利用了概率論的大數法則。不是所有投保人都會有意隱瞞被保險人的真實情況。

從保險公司每次公布的理賠數據不難看出，所有保險公司理賠率都不低于97%，個別保險公司能達到99%，甚至更高。其實大量理賠案件中，保險公司都沒有真正花多長時間和精力去調查。

這種只調查一小部分理賠案的方式既符合保險公司的利益，也符合投保人利益。

如果打算投保，應該怎么做？

1、最大誠信原則 如實告知

保險的四大原則第一條就是“最大誠信原則”，也是保險合同訂立的基礎和前提。可見，最大誠信原則是你得到保險及后續一切服務的前提，其中就包含了告知。

2、一定要盡早購買保險。

投保時年齡越小，保費越便宜，同時因為身體健康，順利承保的機率也比較高，之后發生風險及時獲得理賠，達到風險保障的目的。

3、購買保險前最好不要進行體檢。

如果有打算購買保險的想法了，同時身體沒有明顯異常的話，就不用急著去醫院體檢，過了等待期再去。因為一旦檢查出什么毛病來的話，可能對之后的投保會有影響。

當然，前提是身體并沒有感覺到太大異常，如果身體已經明顯不適了，還要強撐著投保熬過等待期的話，沒準小病拖成重疾，甚至危及生命，就與我們的初衷相悖了。

如果因為某些客觀原因，在買保險的時候，沒有如實告知，而后自己又發現了保險條款需要告知的時候，不用太擔心，打電話給保險公司，申請補充告知就可以了。

至于能否繼續承保，或者加費承保，要以保險公司的合同條例為準。

買保險，不僅僅要確定保險方案，我們也要選適合自己的保險，更要選一個適合自己做健康告知的保險。

保險是一種保障，不要讓買保險成了一種心理負擔。做好健康告知，讓理賠更順利。

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