持續(xù)高壓！醫(yī)保局公布11起騙保典型案例

來源丨21新健康（Healthnews21）原創(chuàng)作品

作者/閆 碩

編輯/季媛媛

1 0月 9日，國家醫(yī)保局發(fā)布第二期11起個人騙取醫(yī)保基金典型案例，進一步彰顯對欺詐騙保行為的“零容忍”態(tài)度。

11起案例涉及倒賣醫(yī)保藥品、冒名就醫(yī)、偽造票據(jù)等多種騙保行為，揭示了騙保行為的多樣性與危害性。

無論是參保人個體騙保，還是藥品銷售人員、醫(yī)藥機構人員參與的團伙作案，因觸碰醫(yī)保基金安全底線均遭嚴懲，刑事追責、全額退賠、資格暫停等處理彰顯監(jiān)管執(zhí)法剛性約束。

醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，其規(guī)范合理使用關系著廣大參保群眾的切身利益。今年以來，國家醫(yī)保局聯(lián)合最高人民法院、最高人民檢察院等部門在全國范圍內(nèi)開展醫(yī)保基金管理突出問題專項整治。前期，國家醫(yī)保局已發(fā)布首期7起個人騙取醫(yī)保基金典型案例。

在大數(shù)據(jù)面前，不法行為將永久留痕，欺詐騙保將無所遁形。國家醫(yī)保局表示，將會同相關部門持續(xù)深化協(xié)同聯(lián)動和綜合監(jiān)管，對欺詐騙保行為一查到底，堅決守護好人民群眾的“看病錢”“救命錢”。

11起典型案例

醫(yī)保基金安全關乎每一位參保人的切身利益，欺詐騙保行為不僅破壞醫(yī)療保障制度公平，更會讓真正需要幫助的人“救命錢”受損。

國家醫(yī)保局在公布首期7起個人騙取醫(yī)保基金典型案例之后，又公布第二期11起典型案例，以強化法治宣傳和警示教育，引導全社會共同維護醫(yī)保基金安全。

陳鴻翔等人在人民司法雜志發(fā)文指出，根據(jù)調(diào)研情況，非法收購、銷售醫(yī)保騙保購買藥品的行為形勢十分嚴峻，一些犯罪分子組成犯罪團伙，倒賣醫(yī)保騙保藥品非法牟利，甚至指使、教唆、授意參保人員利用醫(yī)保待遇虛開、多開藥品后收購、銷售，成為治理醫(yī)保騙保違法犯罪的重要環(huán)節(jié)。而本期11起典型案例中便有7起涉及倒賣醫(yī)保藥品的行為。

比如貴州省遵義市趙某等3人倒賣醫(yī)保藥品騙保案顯示，2023年，貴州省醫(yī)保部門通過慢特病藥品數(shù)據(jù)分析監(jiān)測到疑點線索，尿毒癥患者盧某存在超量開具醫(yī)保藥品的異常行為。經(jīng)查，趙某為該案核心組織者，通過抖音、微信群發(fā)布收藥信息，授意各地病友超量開藥并傳授避查技巧，從病友及藥販處回收藥品后，再次加價倒賣，全程通過物流寄遞藥品、微信收付結算款項，形成非法交易鏈條。

2025年6月，遵義市匯川區(qū)人民法院依法作出判決：趙某犯詐騙罪，判處有期徒刑3年，并處罰金5萬元；盧某犯詐騙罪，判處有期徒刑2年6個月，緩刑3年，并處罰金2萬元；商某犯詐騙罪，判處有期徒刑2年，緩刑3年，并處罰金1萬元；三人被責令共同退賠醫(yī)保基金282392.52元。

本期發(fā)布的另一類典型案例為冒名就醫(yī)，比如青海省海東市參保人白某仁涉嫌冒用脫貧人員身份就醫(yī)騙保、寧夏回族自治區(qū)銀川市參保人歐某某涉嫌將本人社會保障卡交由他人冒名就醫(yī)騙保。

此外，偽造材料騙保也較為常見，本期公布的典型案例便包括湖南省常德市李某某偽造票據(jù)騙保、內(nèi)蒙古自治區(qū)包頭市參保人馬某涉嫌偽造病歷材料騙取慢性病待遇。

國家醫(yī)保局呼吁參保人樹立法治意識、自覺抵制騙保，醫(yī)藥機構及從業(yè)人員嚴守執(zhí)業(yè)規(guī)范、履行審核責任，呼吁社會公眾積極參與監(jiān)督、營造良好社會氛圍。

監(jiān)管持續(xù)高壓

參保人處于醫(yī)保基金監(jiān)管體系的關鍵一環(huán)。剛剛結束征求意見的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例實施細則（草案）》（簡稱“實施細則”）中便強調(diào)加強對參保人員的監(jiān)管。

《實施細則》對參保人的部分違法違規(guī)行為進行了具體說明，包括出借憑證、重復享受待遇、轉(zhuǎn)賣藥品，以及接受返還現(xiàn)金、實物；同時對“參保人員拒不配合調(diào)查”的情形進行了具體的說明，以推動監(jiān)管的有效落地。

對參保人而言，如果造成醫(yī)保基金損失400元以下的，將被暫停醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結算3個月，每增加100元增加暫停聯(lián)網(wǎng)結算1個月，直至1200元以上的，暫停12月。故意騙取醫(yī)療保障基金的，將被暫停聯(lián)網(wǎng)結算12個月。

目前，醫(yī)保基金監(jiān)管已成為一項常態(tài)化工作，由多部門共同推進。日前，最高人民法院也發(fā)布了醫(yī)保騙保犯罪典型案例，4起案例中有2起涉及個人騙保行為。

最高人民法院指出，個人利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益的，由醫(yī)療保障行政部門責令改正；造成醫(yī)療保障基金損失的，責令退回；屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結算3個月至12個月。

個人以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實施前述行為，造成醫(yī)療保障基金損失的，還應當由醫(yī)療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。行為人以非法占有為目的，實施前述行為，騙取醫(yī)療保障基金支出，符合刑法第二百六十六條規(guī)定的，以詐騙罪定罪處罰。

另外，相關法律法規(guī)明確，對于明知是利用醫(yī)保騙保購買的藥品，仍非法收購、銷售的違法犯罪行為，金額在五萬元以上的，應當依照刑法第三百一十二條的規(guī)定，以掩飾、隱瞞犯罪所得罪定罪處罰。

數(shù)據(jù)顯示，2024年，全國法院一審審結醫(yī)保騙保犯罪案件1156件2299人，一審結案數(shù)同比增長131.2%，挽回醫(yī)保基金損失4.02億余元。

此外，對于整體的醫(yī)保基金監(jiān)管，國家醫(yī)保局日前部署了“百日行動”，聚焦醫(yī)保領域突出違法違規(guī)問題，緊盯倒賣醫(yī)保回流藥、違規(guī)超量開藥、生育津貼騙保三大重點任務，開展集中攻堅、精準整治，依法依規(guī)、嚴查嚴打，力爭在全國范圍內(nèi)基本肅清倒賣醫(yī)保回流藥等問題，深度凈化醫(yī)保基金運行環(huán)境。

圖片/21圖庫

排版/許秋蓮

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