海南、兩廣地區注意！患者持續發熱，經驗性治療無效，可能是感染了TA

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不同地域，不同感染

撰文：張泰勝

筆者在近期深入基層的過程中，偶遇一位持續高熱的病人，其體溫一度高達39.5℃。起初該患者誤以為僅是普通感冒，故未前往醫院求診。患者病情未見好轉，恰逢筆者下鄉，與之相遇，遂有此文。

發熱3天，伴畏寒四肢酸痛

患者，女性，65歲，農民。 因“發熱3天”就診。

現病史：患者3天前無明顯誘因出現發熱，伴隨有畏寒及四肢肌肉酸痛，當時測得最高體溫達39.5℃，未予以重視，自以為“感冒”，自行口服感冒藥物及當地衛生院接受治療，療效均欠佳。現進一步處理就診。

既往史：有糖尿病及高血壓病史，控制均欠佳，具體不詳。

體格檢查：T 39.5℃ P 133次/分 R 20次/分 Bp 128/88mmHg。精神疲倦，全身皮膚未見破潰或瘢痕。聽診雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心臟各瓣膜區未聞及明顯雜音，腹部查體無特殊。

輔助檢查：新冠病毒核酸（-）；甲流/乙流呼吸道病毒（-）。

鑒于患者既往糖尿病及高血壓病史，控制欠佳，且患者年齡較大，經過綜合討論后，將患者轉入筆者所在醫院進行進一步檢查。

轉入筆者所在的醫院后檢查結果提示（圖1、圖2）：

圖1 患者血常規檢查結果

圖2 患者感染三項及血生化檢查結果

尿常規等其它常見指標均無異常。影像學檢查：胸部+腹部CT平掃均未見明顯異常。心臟超聲提示二尖瓣及三尖瓣輕度返流。

患者體溫為何遲遲不降？

考慮當地（華南）地區的特色，筆者當時高度懷疑立克次體感染（現為恙蟲病）。海南地區為高發區域之一，患者多為農民，普遍從事戶外勞作[1]。遂直接啟動了多西環素經驗性治療[2]。同時為明確感染因素，在使用抗生素前進行了血培養檢查。然而，患者在使用了多西環素的情況下，患者體溫仍無明顯改善（圖3）：

圖3 患者體溫監測結果

這使筆者陷入困境，百思不得其解。該患者究竟為何發熱持續不退呢？

血培養結果：真相大白！

在筆者正感到困擾之時，接到了檢驗科的回報電話，血培養培養出類鼻疽（圖4）：

圖4 患者血培養結果

依據藥敏試驗結果，選擇適宜的抗生素對該患者進行抗感染治療。在后續的治療過程中，患者的病情明顯恢復，然而，該菌種對人類而言仍然存在顯著的威脅。

什么是類鼻疽？

Whitmore于1911年首次描述了類鼻疽。該病是由類鼻疽伯克霍爾德菌感染所引發的一種新發傳染病，歸類為熱帶疾病。在全球多發生于東南亞及澳大利亞北部。生態學數據表明，該細菌能夠在土壤和水等環境利基中自由生存，同時也能在宿主生物體（包括變形蟲、植物、真菌和動物）內作為寄生蟲生存[3]。

我國類鼻疽疫源地主要分布于北緯25°以南的亞熱帶地區，涵蓋海南、廣東、廣西、福建、香港及臺灣等省份和地區。其中，海南的環島周邊地帶以及廣東的雷州半島，是我國類鼻疽菌分離率最高的兩個區域。由于該病的發病具有一定的區域性，導致其發病情況及傳染性在其他地區并未引起臨床醫師的足夠重視[4]。

該菌種主要影響那些因職業或娛樂活動頻繁接觸潮濕土壤或地表水的人群，例如東南亞的水稻種植者、澳大利亞土著社區成員、其他農業工人、建筑工人、冒險旅行者、士兵以及移民。已知的風險因素包括糖尿病、酗酒、地中海貧血、慢性腎臟和肺部疾病，以及各種免疫抑制性疾病，如接受糖皮質激素治療和癌癥患者[5]。

疾病傳播的三個主要途徑是經皮接種、吸入和攝入，除此之外，還有少數情況下通過母乳喂養從母親傳給嬰兒，以及性傳播和垂直傳播。

不同地區、不同年齡類鼻疽臨床表現不同[4,7-9]

該疾病在臨床上表現出多樣性，病變涉及多個系統和器官，包括但不限于肺部、腎臟、血液系統、肝臟、脾臟以及腹腔等。不同發病部位所呈現的癥狀存在顯著差異。在我國，以肺部感染最為常見，小部分患者表現為其他器官的損傷。類鼻疽病進展較快，若未及時就診，可出現全身播散性感染、甚至導致死亡。

不同地區展現出的特征各異，例如在澳大利亞，部分男性可能會出現前列腺膿腫的情況；而在泰國，化膿性鼻炎較為常見，但在澳大利亞，這種鼻炎卻相對罕見。

與此同時，不同年齡段的表現各異，大約50%的成年人和20%兒童出現肺部損傷。然而，兒童更常出現的是皮膚受損。

并且在臨床實踐中，急性患者多合并糖尿病病史，臨床表現為寒戰、高熱、氣喘、胸痛、腹痛、肌痛以及咳出膿血性痰等，同時伴有不同部位膿瘍形成的表現和體征。亞急性癥狀變化多樣，與支氣管肺炎、肺結核、腎盂腎炎、膀胱炎、骨髓炎或皮下膿腫等癥狀相似。慢性型患者常表現出類似空洞肺結核的癥狀。

類鼻疽如何診治？

診斷方面，該病主要診斷依據為血培養。換言之，若在血培養中檢測出該菌種，則可確診，而全球各地針對類鼻疽的監管指南存在差異[10]。

治療方面，類鼻疽菌由于其存在莢膜等保護性因素，對多種抗生素表現出天然的耐藥性。在臨床上，四環素、氯霉素、多西霉素、復方新諾明以及頭孢他啶對類鼻疽菌保持敏感性。其中，四環素、氯霉素、多西霉素和復方新諾明作為治療類鼻疽的傳統藥物，而頭孢他啶則被優先考慮用于治療急性類鼻疽，如敗血癥等情況[11-12]。結合藥敏結果，該菌種感染機體后可選擇的抗生素極為有限，加之突變因素，導致目前對頭孢類藥物耐藥性逐漸增強[13,14]。

參考文獻：

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[3]Duangurai， Taksaon et al. “Burkholderia pseudomalleiAdaptation for Survival in Stressful Conditions.” BioMed research international vol. 2018 3039106. 27 May. 2018，

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[13]Tribuddharat， C.， Moore， R. A.， Baker， P.， & Woods， D. E. （2003）. Burkholderia pseudomallei class a beta-lactamase mutations that confer selective resistance against ceftazidime or clavulanic acid inhibition. Antimicrobial agents and chemotherapy， 47（7）， 2082–2087.

[14]Rao， C.， Hu， Z.， Chen， J.， Tang， M.， Chen， H.， Lu， X.， Cao， L.， Deng， L.， Mao， X.， & Li， Q. （2019）. Molecular epidemiology and antibiotic resistance of Burkholderia pseudomallei isolates from Hainan， China: A STROBE compliant observational study. Medicine， 98（9）， e14461.

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本文來源：醫學界感染頻道

責任編輯：葉子

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