苯妥英鈉、丙戊酸……如何規避用藥風險？這份共識一定要收藏！

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來自《中國窄治療指數藥物臨床應用管理專家共識》的實用建議

撰文丨常怡勇

窄治療指數藥物（NTIDs）是指那些劑量或血藥濃度的微小變化就可能導致治療失敗或嚴重不良反應的藥物。這類藥物在神經內科中應用廣泛，例如抗癲癇藥（苯妥英鈉、丙戊酸、卡馬西平）、心境穩定劑（碳酸鋰）等。由于其治療窗窄、個體差異大，NTIDs的用藥風險顯著高于普通藥物，不良事件發生率甚至是非NTIDs的2倍以上。

《中國窄治療指數藥物臨床應用管理專家共識》[1]（以下簡稱《共識》）系統梳理了NTIDs的臨床應用管理要點。本文將結合該共識，為神經內科醫生提供實用的風險管理策略。

一

什么是NTIDs？

NTIDs具有以下典型特征：有效劑量與中毒劑量接近；血藥濃度低于有效濃度可能導致治療失敗，高于則易引發嚴重不良反應；需進行治療藥物監測（TDM）；劑量調整幅度通常較小。

在神經內科中，常用的NTIDs包括：抗癲癇藥物（苯妥英鈉、丙戊酸、卡馬西平、撲米酮）、心境穩定劑（碳酸鋰）以及免疫抑制劑巰嘌呤。

二

神經內科常用NTIDs的TDM

TDM是確保NTIDs安全有效的核心手段。《共識》明確列出了各類藥物的監測指標和目標范圍：

表1：神經內科常用NTIDs的TDM

▎建議：在用藥初期、劑量調整期、合并用藥變化時加強TDM；長期用藥者也應定期復查，避免因代謝變化導致濃度波動。

三

基因檢測：實現個體化用藥的重要工具

NTIDs的代謝和效應往往與基因多態性密切相關。《共識》強調以下藥物需在用藥前或用藥中考慮基因檢測：

卡馬西平/苯妥英鈉：檢測HLA-B*1502基因，陽性者發生Stevens-Johnson綜合征（SJS/TEN）風險極高，應避免使用。證據等級：1A（最高推薦）

丙戊酸：雖未明確列于共識基因檢測表，但多項研究表明其代謝酶（如UGT1A4、CYP2C9）存在基因多態性，影響血藥濃度。

巰嘌呤（可用于治療自身免疫性疾病）：檢測NUDT15和TPMT基因，避免嚴重骨髓抑制。

▎建議：對首次使用卡馬西平或苯妥英鈉的患者，建議進行HLA-B*1502篩查；若患者既往有藥物過敏史或家族史，更應謹慎。

四

警惕藥物相互作用

NTIDs的藥物相互作用可分為藥動學和藥效學兩類，神經內科常見情況包括：

1.藥動學相互作用：酶誘導/抑制：卡馬西平是CYP3A4強誘導劑，可降低合用藥物的濃度（如某些抗抑郁藥、抗精神病藥）；蛋白結合置換：丙戊酸蛋白結合率高，合用水楊酸類、華法林等可導致游離濃度升高，毒性增加。
2.藥效學相互作用：協同作用：丙戊酸與苯二氮?類合用可增強中樞抑制；拮抗作用：卡馬西平可減弱某些抗癲癇藥的效果。

▎建議：合并用藥時應查閱相互作用數據庫，必要時調整劑量或換藥；尤其注意抗感染藥（如紅霉素、伏立康唑）與抗癲癇藥之間的相互作用。

五

藥物過量的識別與處理

NTIDs過量后果嚴重，需迅速識別并處理：

表2：神內科NTIDs過量中毒癥狀及處理

▎建議：患者教育尤為重要，告知其不可自行調整劑量；出現可疑中毒癥狀時立即停藥并監測血藥濃度。

六

特殊人群用藥注意事項

1.兒童：代謝快，分布容積大，需按體重或體表面積給藥；需更頻繁進行TDM。
2.老年人：肝腎功能下降，易蓄積中毒；建議從低劑量開始，緩慢調整。
3.孕婦及哺乳期婦女：多數NTIDs可通過胎盤或乳汁，潛在致畸或影響胎兒/嬰兒；丙戊酸、卡馬西平在孕期需慎用或禁用；若必須使用，應選擇最低有效劑量，并加強監測。

七

仿制藥替換需謹慎

《共識》明確指出：“即使有證據表明具有生物等效性，仍然建議醫生應當確保患者使用特定品牌的苯妥英鈉、卡馬西平，不建議進行替代。”

神經內科藥物中，抗癲癇藥和心境穩定劑的品牌替換可能導致療效喪失或毒性增加，應盡量避免更換廠家或劑型。

八

總結：神經內科NTIDs風險管理七條建議

加強TDM：定期監測血藥濃度，尤其在調整劑量、合并用藥或臨床狀態變化時；

基因篩查先行：對卡馬西平、苯妥英鈉等藥物用藥前進行HLA-B*1502檢測；

警惕藥物相互作用：合并用藥前務必審查相互作用風險；

教育患者：告知患者不可自行調藥，發現異常癥狀立即就醫；

特殊人群個體化用藥：兒童、老人、孕婦需調整劑量并加強監測；

避免不必要的品牌替換：尤其是抗癲癇藥物；

建立多學科協作機制：與藥學、檢驗科合作，實現NTIDs的精細化管理。

NTIDs是把“雙刃劍”，用好可治病，用錯可致命。神經內科醫生作為這類藥物的高頻使用者，更應掌握其風險管理策略，保障患者用藥安全。

參考文獻：

[1]中國藥學會醫院藥學專業委員會，中華醫學會臨床藥學分會，《中國窄治療指數藥物臨床應用管理專家共識》編寫組.中國窄治療指數藥物臨床應用管理專家共識[J]. 中國醫院藥學雜志，2025，45(17)：1933-1946.

責任編輯： 老豆芽

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