LVAD華東冠軍病例：“人工心臟”守護復雜心源性休克患者

2025年8月22日，第二屆全國"仁心妙手"人工心臟病例大賽首場華東分賽區在第八屆東方心臟大血管外科會議期間隆重舉行。本次大賽匯聚了全國頂尖的心血管專家和學者，來自華東7家知名醫院的臨床精英同臺競技，展示人工心臟技術在復雜病例中的創新應用。

經過激烈角逐，南京市第一醫院心血管外科李良鵬醫師憑借一例極具挑戰性的復雜心源性休克患者救治案例榮獲本次華東賽區冠軍。該病例充分展現了LVAD在危重癥患者中的卓越表現，體現了南京市一團隊成熟的治療策略、精湛的手術技藝以及優秀的團隊協作精神，為臨床同道提供了寶貴的治療經驗。

圖：大會主席薛松教授為李良鵬醫師頒發冠軍獎杯

病例看點

這是一例極具挑戰性的復雜心源性休克患者救治案例。50歲男性患者因廣泛前壁心肌梗死導致頑固性心源性休克，經ECMO支持25天后成功橋接至LVAD，整個治療歷程充滿挑戰，最終患者康復出院。該病例展示了從臨時機械支持到長期心室輔助的成功轉換策略，為類似危重患者的救治提供了寶貴經驗。

病例詳情

患者基本信息與入院經過

患者王某，男性，50歲，因突發胸痛胸悶就診于當地醫院，心電圖提示急性廣泛前壁心肌梗死，緊急轉入當地醫院。入院后患者循環極不穩定，經心肺復蘇后因心源性休克行VA-ECMO植入，急診冠脈造影顯示左主干中段99%狹窄、前降支近端90%狹窄、右冠中段95%狹窄，當日急診行PCI治療開通前降支，后轉至另外專科醫院繼續治療，再次行PCI，于右冠中段植入支架一枚。

盡管冠脈血運重建完全，但在ECMO支持下調流量后患者左室收縮功能仍無法維持循環，家屬遂聯系南京市第一醫院會診。考慮患者年齡相對較輕，心功能存在恢復可能性，且合并重癥感染不符合急診心臟移植指征，決定轉入南京市第一醫院進一步治療。

入院時病情評估

患者轉入南京市第一醫院ICU時已是發病后第24天。查體發現患者神志清楚但精神萎靡，四肢肌力2-3級，已行氣管切開接呼吸機輔助通氣，攜帶ECMO輔助循環（轉速2600r/min，血流量2.4L/min）及多種血管活性藥物。

入院主要診斷：

1.心源性休克；2. 急性心肌梗死；3. 冠狀動脈支架植入后狀態；4. ECMO植入術后；5. 肺部感染；6. 心肺復蘇術后；7. 急性腎損傷；8. 心功能Ⅳ級。

床旁心臟超聲顯示左房47mm，左室舒張末徑55mm，射血分數32%，存在節段性室壁運動障礙，右心收縮功能基本正常。實驗室檢查顯示嚴重的心肌損傷標志物升高（cTNT 1219.00ng/L，CK-MB 18.00U/L），BNP高達1430.00pg/ml，同時伴有炎癥指標顯著升高（PCT 2.219ng/ml，IL-6 120.93pg/mL），提示合并嚴重感染。

治療挑戰與策略制定

這例患者面臨的核心挑戰在于如何在嚴重感染狀態下為心源性休克患者選擇合適的機械循環支持策略。患者經過25天的ECMO支持，心功能改善仍不明顯，而長期ECMO支持并發癥風險不斷增加。此時膜肺表面血栓形成較多，氧合效率下降，患者足趾出現紫紺，血小板下降，腹股溝置管處滲血，存在血流感染可能。

入院第二天，經過充分評估后醫療團隊決定撤除ECMO。一方面，VA-ECMO的逆行動脈血流會增加左心室后負荷和舒張末壓力，對急性心梗后患者的心功能恢復不利；另一方面，心臟超聲評估顯示右心功能尚可，為后續左心輔助治療創造了條件。

撤除ECMO后，患者出現體溫升高，早期呈現"高排低阻"的感染性休克表現，后逐漸轉為低心排的心源性休克。醫療團隊及時放置IABP進行1:1反搏支持，同時啟動CRRT治療，積極控制感染并優化臟器功能。

LVAD技術選擇與術前準備

對于需要長期機械循環支持的患者，左心室輔助裝置（LVAD）是理想的治療選擇。LVAD能夠減輕左心室負荷、替代左心泵血功能。根據INTERMACS研究數據，需要VA-ECMO支持的患者如果無后續心臟移植或LVAD治療，院內生存率僅35%。

經過慎重考慮，治療團隊決定為患者植入左心室輔助裝置進行治療。

術前最關鍵的準備工作是感染控制。敗血癥或活動性感染是LVAD植入的絕對禁忌證，相比接受傳統心臟手術的患者，LVAD植入術后感染風險更高。醫療團隊采用強化抗感染方案，經過一周的積極治療，患者體溫穩定，炎癥指標逐漸下降，PCT從最高20.005ng/ml降至3.158ng/ml，胸片顯示肺部感染明顯改善，為手術創造了條件。

手術實施與技術要點

在充分的術前準備后，南京市第一醫院心血管外科團隊實施了左心室輔助裝置植入術。手術由陳鑫院長和邱志兵主任共同完成，手術時間205分鐘，體外循環時間104分鐘，主動脈阻斷時間42分鐘。

手術中醫療團隊特別注意簡化操作，減少手術時間和術中出血。術后患者帶入多種監護導管返回ICU。術后初期團隊選擇保留IABP導管，這是基于對患者右心功能狀態的謹慎評估。雖然理論上左心輔助啟動后IABP成為多余，但考慮到患者心功能的脆弱性，醫療團隊采用了漸進式撤除策略。

術后管理與恢復過程

術后管理的核心是循環穩定和臟器保護。治療團隊通過維持充分的前負荷、合理使用強心藥物、控制心室率來優化血液動力學狀態。

術后第二天，在確認左心輔助充分、右心功能穩定后，成功撤除IABP。患者循環逐漸穩定，強心藥物需求明顯減少。團隊繼續抗感染治療，加用米卡芬凈預防真菌感染，同時維持CRRT治療保護腎功能。

術后第13天，患者脫離呼吸機支持，第15天拔除氣管套管恢復自主呼吸，第20天轉出ICU至普通病房。整個ICU住院期間，患者逐步下床活動，生活質量明顯改善。

術后復查心臟超聲顯示心功能明顯改善：左房36mm，左室52mm，射血分數提升至36%，右室收縮功能正常。這一結果驗證了治療策略的正確性。

圖：患者康復運動中

隨訪結果與預后評估

患者于術后58天康復出院，出院時循環穩定，LVAD運行良好，能夠獨立行走和進行日常活動。術后半年隨訪顯示，患者生活質量良好，定期門診復查顯示裝置運行正常，心功能維持穩定。

專家討論

關于臨時輔助TCS撤除時機

孫曉寧教授

患者完成LVAD手術后，IABP應當盡早撤除。LVAD植入后流量較大，IABP在主動脈中起的作用不大，一定程度上還會成為血管中的異物，影響血液流動，對心臟恢復沒有太大幫助。

李良鵬醫師

大多數病例均是當天撤除IABP，本例患者在VAD植入后血壓仍不穩定，因此IABP沒有立即撤除，維持血壓，同時幫助主動脈瓣1：1開放，逐步過渡，第二天再次評估后撤除IABP。

關于心臟移植及LVAD的選擇、心臟恢復評估

錢希明教授

這例病例非常坎坷，經過了搭橋、PCI一直未恢復，后續氣管插管、氣管切開，過程中使用了VA-ECMO、IABP等臨時輔助。在決策時，心臟移植和LVAD兩種選擇是如何考慮的？同時患者心梗后心源性休克，在VAD植入持續輔助后，可能心臟會有所改善，可以評估撤泵可能。

李良鵬醫師

患者在心梗治療一個月后，下調ECMO流量循環無法維持。因此擬升級治療，但因心臟供體緊缺，患者合并重癥感染，同時考慮心功能有恢復可能，因此最終選擇脈動性大流量LVAD。目前出院半年，正在持續隨訪，定期評估心功能恢復情況。

經驗總結

該病例的成功救治為復雜心源性休克患者的治療提供了寶貴經驗。ECMO撤除橋接到LVAD的策略是可行的，但需要充分的術前評估和優化。術前盡可能改善患者基礎狀況、控制感染、穩定臟器功能是成功的基礎。簡化術中操作、減少手術時間和出血風險同樣重要。

LVAD左心室輔助裝置在本例患者中展現出的技術優勢值得臨床重視。其脈動血流特性、高流量支持能力、無插入管設計以及良好的血液相容性，為復雜危重患者的救治提供了新的治療選擇。隨著臨床經驗的積累和技術的不斷完善，LVAD技術將為更多終末期心衰患者帶來生存希望。

學術拓展

永仁心EVA-Pulsar?作為國內唯一獲批可用于長期輔助的中國人工心臟，永仁心采用全新一代純水液力懸浮技術，能夠產生近似生理性的搏動血流，這與傳統第三代連續流LVAD形成顯著差異。

圖：永仁心的脈動血流和傳統磁懸浮平流對比

對于嚴重心源性休克患者而言，患者需要強有力的循環支持，永仁心的峰值流量可達20L/min，是目前已上市其他心室輔助的兩倍。同時，患者左室舒張末徑相對較小（55mm臨界值），EVA-Pulsar?的無插入管設計（BioFlow技術）能夠降低心室抽吸風險，避免對心臟造成額外損傷。此外，患者合并多臟器功能損害，脈動性血流更接近生理狀態，有助于終末器官灌注的改善和臟器功能恢復。

圖：永仁心無插入式血管，更適合小左心室患者

專家簡介

陳鑫

南京市第一醫院（點擊查看專家詳細簡歷）

邱志兵

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李良鵬

南京市第一醫院（點擊查看專家詳細簡歷）

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