中國重癥肌無力診斷和治療指南2025

MG的全球患病率約為 12.4/10 萬人?；趪裔t院 質量監測系統數據庫統計結果顯示，我國 MG 的發 病率約為 0.68/10 萬人，女性發病率略高于男性;但 由于該研究僅納入住院患者，中國 MG 實際發病率 可能更高。MG 的年齡標準化死亡率為1.86/100 萬人，其中呼吸系統并發癥是造成 MG 死 亡的重要原因之一。

本指南主要更新了以下內容:MG 的治療理念、治療原則和治療目標;重點關注疾病負擔和患者生活質量，強調藥物快速起效及維持治療的重要性;細化 MG 評 估、疾病長程管理以及多學科管理相關內容，為 MG患者的綜合管理策略提供參考;根據近年靶向免疫治療、細胞治療等方面的進展，更新臨床研究結果和各MG患者群體的推薦意見。

MG的臨床表現

眼外肌最易受累，表現為對稱或非對 稱性上瞼下垂和(或)復視，是MG 最常見的首發癥 狀，可見于 80% 以上的 MG 患者。

MG早期可單獨出現眼外肌、咽喉肌或肢體肌無力。眼肌多不對稱受累，其他肌群無力則多為對稱性。輕癥者僅肌肉疲勞時出現肌無力。肌無力常從單一肌群開始，逐漸累及其他肌群直至全身。腦神經支配肌群較脊神經支配肌群更易受累。根據受累肌群不同，MG 大致可分為眼肌型 MG(OMG)和全身型 MG（GMG)。OMG以眼外肌受累為主，隨著疾病發展可能會累及全身肌群，轉化為 GMG;而 GMG 則以全身肌群受累為 主。約 10% 的患者在短期內癥狀迅速惡化，出現進 行性呼吸困難，需要呼吸支持，稱為肌無力危象，是MG 患者最嚴重的臨床狀態和常見的死亡原因。

MG的診斷

(一)藥理學檢查MG的藥理學檢查通常采用新斯的明試驗。 操作方法:成人肌肉注射甲硫酸新斯的明 1.0~1.5 mg，必要時予以阿托品 0.5 mg 肌肉注射，以消除 其 M 膽堿樣不良反應;兒童劑量酌減(可按 0.02~ 0.04 mg/kg 用藥，最大用藥劑量不超過 1.0 mg，10~ 16 歲可為成人劑量的 2/3)。注射前可參照 MG 臨 床絕對評分標準，選取肌無力癥狀最明顯的肌群， 記錄 1 次肌力，注射后每 10 分鐘記錄 1 次，持續記 錄 60 min。以改善最顯著時的單項絕對分數，按照 下列公式計算相對評分作為試驗結果判定值。

相對評分=(試驗前該項記錄評分-注射后每次記錄評分)/試驗前該項記錄評分×100%。相對 評分≤25% 為陰性，25%~60% 為可疑陽性，≥60% 為 陽性。

(二)電生理檢查1 RNS診斷敏感度在14%~94%，特異度在 73%~ 100%。注意事項:服用膽堿酯酶抑制劑的患者需停藥12~18 h 后進行檢查，但需充分考慮病情。2 SFEMG:操作方法及結果判定:使用特殊的 單纖維針電極測量同一神經肌纖維電位間的間隔 是否延長，從而反映神經肌肉接頭的功能，其敏感 度在 64%~100%，特異度在 22%~100%。通過測 定 “ 顫 抖 ”( j i t t e r ) 研 究 神 經 ‐ 肌 肉 傳 遞 功 能 ?！?顫 抖 ” 時間一般為 15~35 μs，超過 55 μs 為“顫抖增寬”，一 塊肌肉記錄 20 個“顫抖”中有 2 個或 2 個以上時間> 55 μs 則為異常。檢測過程中出現阻滯(block)也判 定為異常。適用人群:用于眼肌型MG 或臨床懷疑 MG 但RNS 未見異常的患者，不受膽堿酯酶抑制劑的 影響。

（三）抗體連接素 抗體和RyR 抗體通常見于合并胸腺瘤或晚發型MG。此外，兩種抗體可能與更嚴重的疾病程度相關。

(四)胸腺影像學檢查推薦意見:CT 是胸腺病變的首選影像學檢查方法，但在區分某些腫塊樣胸腺增生與胸腺腫瘤方面存在局限性。當CT 難以明確診斷時，MRI 可作為補充檢查手段，更清晰地顯示病變內部的信號特 征，從而有助于鑒別胸腺腫瘤。

診斷依據

鑒別疾病：GMG需與以下疾病進行鑒別診斷，包括 Lambert‐Eaton 肌 無力綜合征、運動神經元病(進行性延髓麻痹)、先天 性肌無力綜合征、肉毒桿菌中毒、Guillain‐Barre綜? 合 征、慢性炎性脫髓鞘性多發性神經病、炎性肌病和代 謝性肌病。OMG 需與以下疾病進行鑒別診斷，包括 眼瞼痙攣、Miller‐Fisher 綜合征、慢性進行性眼外肌 麻痹或 Kearn‐Sayre 綜合征、腦干病變、眶內占位病 變、腦神經病變(III、IV、VI)和 Graves 眼病等

MG亞組分類和臨床特點MG臨床表現具有極大異質性，以血清抗體及臨床特點為基礎的亞組分類，對MG 個體化治療及預 后 評 估 更 具 指 導 意 義

MG的評估

一 、MG嚴重程度及療效評估推薦意見:使用MG日常生活活動能力量表(MG‐ADL)評 估疾病嚴重程度，MG‐ADL 評分升高≥2 分時，提示 病 情 惡 化 ，可結合定量 MG 量 表(QMG)聯合評估，依據疾病的嚴重程度，選擇或調整相應的治療方案。

國內外指南中通常使用美國重癥肌無力基金 會 (MGFA)臨床分型(表 4)來劃分 MG 癥狀的嚴重程度等級，但不應作為衡量患者治療結果的評價工具，MG‐ADL 可用于評估 MG 患者的具體癥狀及對日常生活活動能力影響，從而對疾病嚴重程度進行評估 ，與 Q M G 的 相 關 性 較 好 ( r = 0 . 5 8 3 ，P < 0 . 0 0 1 );MG‐ADL 評分減少≥2 分，提示臨床改];在MG‐ADL 評分顯示病情惡化時可結合 QMG 對患者病情的變化進行定量分析。

二、MG疾病活動度評估MG‐ADL評分僅能反映評估時患者的疾病嚴重程度，而非疾病過程中達到的最高嚴重程度。臨床評估時應基于癥狀的嚴重程度、持續時間、轉歸情況，綜合癥狀殘留、危象前狀態、肌無力危象的存在或發生次數，以及臨床癥狀的波動或疾病體征的殘留來全面評估患者疾病活動度，以正確制定相應的治療策略?；诩膊』顒雍瓦M展的病程評估 更能反映疾病的活動狀態，更有助于制訂相應的治 療決策，具體可分為輕/中度和高度活動(包括難治性 )。

2023年德國肌無力管理指南中根據疾病嚴重程度和疾病活動度對高度活動性MG 進行了定義， 滿足其中一項即可定義為高度活動性 MG，可作為 臨床評估及治療決策制定的參考:(1)盡管進行了 充分的標準免疫治療和對癥治療，在診斷后 1 年 內，處于中重度 MGFA 分型(≥MGFAIIb 型)和(或) 至少 2 次疾病嚴重惡化或肌無力危象，需要靜脈注 射免疫球蛋白(intravenous immunoglobulin，IVIG)、 血漿置換或免疫吸附等干預性治療;(2)盡管進行了充分的標準免疫治療和對癥治療，在過去 1年內 存在和日常生活相關的持續性癥狀(≥MGFAIIa型)和(或)疾病惡化或肌無力危象;(3)盡管進行了 充分的標準免疫治療和對癥治療，即使病程類型為 輕中度(≥MGFAIIa 型)，但仍有≥2 年的與日常生活 相關的持續性癥狀。

三、MG生活質量評估推薦意見:使用重癥肌無力生活質量 15 項量 表(Myasthenia Gravis Quality of Life 15‐Item Scale，MG‐QOL15)評估患者的生活質量，以確定患者對 癥狀改善和治療的滿意度(證據等級:IIb 級;推薦 等 級 :B 級 )。MG患者有著長期的生活質量負擔，需定期對 其生活質量進行評估[19]。MG‐QOL15 包括了針對MG 患者心理健康和社會功能的測試項目，讓 MG患者對自身的行為能力、癥狀、情緒幸福感和生活 滿意度進行評價，每項由 5 個不同的分值組成(0~4分)，得分越高代表患者生活質量越差。MG‐QOL15 的缺陷是患者對于不同等級的描述有 時難以選擇，自報告的情況與實際情況有時存在偏 差。目前，MG‐QOL15 已被用作多個 MG 藥物治療 相關臨床研究的療效指標。

MG的治療

一、MG治療原則MG患者明確診斷后，應及時評估其疾病的嚴重程度并進行亞組分類，判斷 MG 的惡化風險，與 患者溝通并共同制訂最佳的個體化治療方案。MG治療應包括達標治療及維持治療。

二、MG治療目標推薦意見:治療目標為達到最小癥狀表達 (minimal symptom expression，MSE)，即 MG‐ADL 評 分為 0 分或 1 分，同時治療相關不良反應(common terminology criteria for adverse events，CTCAE)≤1 級 或潑尼松劑量為 5~10 mg/d;若條件允許，建議啟用快速起效療法盡快實現治療目標。

我國2020 版 MG 指南中將治療目標定義為“達到 微 小 表 現 狀 態(minimal manifestation status，MMS)或更好，CTCAE≤1 級”。MMS 是指沒有任何因肌無力引起的功能受限，經專科醫師檢查可發現某些肌肉無力。盡管 MMS 通常被作為主要治療目標，但其無法量化的缺陷阻礙了對 MG 患者的客觀 評估。近年來，MG 隨機對照試驗或觀察性研究將MSE 作為治療目標，可作為 MMS 的有效替代[20‐22]。C T C A E ≤ 1 級( 無 癥 狀 ，無 需 干 預 )可 作 為 安 全 性 結 局指標。Utsugisawa等[23]對多中心MG隊列進行了 為期 2 年的隨訪，提出當潑尼松日劑量≤5 mg 時，MG 患者的整體生活質量可達到或優于 MMS 狀態， 對于健康相關生活質量量表評分有積極影響。

三、MG治療方式

MG的傳統治療主要包括膽堿酯酶抑制劑、糖 皮質激素、免疫抑制劑、IVIG、血漿置換和免疫吸 附。近年來，新型生物制劑的研發上市為MG患者提供了更多的治療選擇，包括新生兒 Fc 受體(FcRn)拮抗劑、補體抑制劑、 靶向 B 細胞及細胞因子治療等。胸腺切除手術可 作為合并胸腺瘤及部分非胸腺瘤 MG 患者的治療方法。此外，嵌合抗原受體 T 細胞(chimeric antigen receptor T cell，CAR‐T)療法在 MG 領域也顯示出治 療潛力。

溴比斯地明：用法用量:成年患者的首次劑量為60 mg，口服，3~4 次/d(兒童根據具體年齡使用)，每日最大劑 量不超過 480 mg，在達到治療目標時可減量或停藥。建議使用期間注意監測患者癥狀，若出現膽堿 能危象(心動過緩、肌束震顫、瞳孔縮小、腺體分泌 增多等)，應立即停藥。

糖皮質激素:目前仍是 MG 治療的一線用藥， 可使 70%~80% 的患者癥狀得到改善，主要包括醋 酸潑尼松和甲潑尼龍。醋酸潑尼松:可有效改善MG 患者的短期和長期結局，還可改善溴吡斯的明治療后癥狀未能緩解 的 OMG 患者的癥狀，長期使用可能導致嚴重并發 癥風險。

用法用量:輕度至中度GMG 患者，可以較低劑量醋酸潑尼松開始治療(0.25 mg/kg)，中重度 GMG患者則建議起始口服較大劑量激素治療(0.75 mg/kg)，根據臨床反應逐漸增加，達到 MSE 后 可開始減量。在 75% 的患者中，激素可在 2~4 周內起效。輕度、中度和重度 MG(MGFAII~IV型)患者激素每2周減5 mg或0.1 mg/kg，減量至20 mg·kg-1·d-1或0.45 mg·kg-1·d-1，每 2 周減 2.5 mg/kg 或 0.05 mg/kg， 至最低有效劑量 5~10 mg/d 或 0.25 mg·kg-1·d-1 維持 或完全減停。在聯合使用免疫抑制劑期間，潑尼松的快速減量與緩慢減量相比可能更具優勢，但目前 仍缺乏足夠的證據支持。由于激素長期使用發生 不良反應(如內分泌功能紊亂、骨質疏松、白內障 等)的風險較高，為實現激素減量的目的，早期應與 非激素類免疫抑制藥物聯合使用，病情不穩定或急 性加重的患者應慎用糖皮質激素。

甲潑尼龍:口服制劑的用法用量及注意事項同 醋酸潑尼松，4 mg 甲潑尼龍與 5 mg 醋酸潑尼松等 效。甲潑尼龍靜脈輸注同樣可改善 MG 患者的癥 狀。在大劑量用藥的早期可能出現癥狀一過性加 重，并增加其他并發癥風險，需要密切監測患者癥 狀變化。

免疫抑制劑:主要包括硫唑嘌呤 (azathioprine)、他 克 莫 司(tacrolimus)、嗎 替 麥 考 酚 酯(mycophenolate mofetil，MMF)、環孢素、甲氨蝶呤(methotrexate)及環磷酰胺(cyclophosphamide)等。 硫唑嘌呤:可抑制細胞合成和復制，從而抑制淋巴細胞增殖，多與糖皮質激素聯合使用，有助于GMG和 OMG 患者激素減量及防止疾病復發。 用法用量:建議從小劑量起始，50 mg/d，每隔2~4 周增加 50 mg，至達到有效治療劑量為止:兒童 按體重 1~2 mg·kg-1·d-1，成人 2~3 mg·kg-1·d-1，分 2~ 3 次口服。主要不良反應包括骨髓抑制(白細胞減 少、貧血、血小板減少)、肝功能損害、脫發、流感樣 癥狀及消化道癥狀等，多發生在啟動治療的 6 周左 右。長期服用應密切監測血常規及肝腎功能，用藥 開始時每月查血常規、肝功能 1~4 次，之后每月或 每 3 個月復查 1 次。如有條件，建議用藥前和用藥 期間進行基因檢測(巰基嘌呤甲基轉移酶)，根據基因檢測結果調整用藥，最大限度降低不良反應發生風險。
他克莫司:作用機制與環孢素相似 ，屬 于鈣調神經磷酸酶抑制劑，通過抑制T 細胞活化，阻斷IL‐2 的產生而發揮免疫抑制作用。他克莫司可減少糖皮質激素劑量，提高患者緩解率，降低復發率。 對于難治性 GMG 患者，他克莫司可改善 QMG、MG‐ADL 和 MG‐QOL15 等量表評分，并可降低激素劑量。胸腺切除術后早期給予他克莫司或他克莫司聯合潑尼松治療均可有效提高 MG 患者的緩解率。對于 OMG 患者，他克莫司單藥有可能有助于眼部癥狀緩解，可能成為 OMG 患者的有效治療手段。

用法用量:3.0 mg/d，分 2 次空腹口服，或按體 重 0.05~0.10 mg·kg-1·d-1?？捎诜幓蛘哒{整藥物 劑量 3~4 d 后篩查血藥濃度。主要不良反應包括震 顫、腎功能不全、高血糖、糖尿病、高鉀血癥、感染、 高血壓和失眠。建議用藥開始時定期監測尿素 氮/肌酐、血糖、血鉀以及血漿藥物谷濃度。

MMF:可選擇性抑制 T/B 細胞增殖，抑制免疫反應。MMF長期使用可改善MG患者的MG‐QOL15 評分，達到疾病改善(MGFA 干預后狀態 為 MMS 或更好)和 CTCAE≤1 級的綜合結局。MMF聯合潑尼松可有助于緩解 MG 患者臨床癥狀并降低激素劑量。

用法用量:起始劑量0.5~1.0 g/d，分 2 次口服; 維持劑量 1.0~1.5 g/d，癥狀穩定后每年減量不超過500 mg/d。常見不良反應為惡心、嘔吐、腹瀉、腹 痛等胃腸道反應，白細胞減低，泌尿系統感染及病 毒感染等。用藥后的前 6 個月，每個月監測血常規及肝腎功能，此后每3 個月監測血常規及肝腎功能。

環孢素:可 通 過 干 擾 鈣 調 神 經 磷 酸 酶 信 號 ，抑 制促炎細胞因子分泌，從而發揮免疫抑制作用。環 孢素主要適用于對激素和硫唑嘌呤療效差或不耐 受的患者?？捎行Ц纳浦囟?、耐藥性或激素依賴性GMG 患者的癥狀，降低 QMG 評分，減少激素劑量， 可能成為該類患者的安全有效的治療方法。

用法用量:按體重2~4 mg·kg-1·d-1 口服，使用 過程中應監測血漿環孢素藥物濃度，推薦血藥濃度 為 100~150 ng/ml，并根據濃度調整劑量。主要不 良反應包括腎功能損害、血壓升高、震顫、牙齦增 生、肌痛和流感樣癥狀等。服藥期間至少每個月監 測血常規、肝腎功能 1 次，嚴密監測血壓。因環孢 素腎毒性較大以及和其他藥物之間存在相互作用， 不作為首選推薦。

甲氨蝶呤:可干擾DNA合成，阻止 T/B 細胞增 殖并誘導細胞凋亡。甲氨蝶呤可能作為硫唑嘌呤 的替代藥物使用，在與激素類藥物聯合應用時，有 利于激素減量。

用法用量:口服，起始劑量為每周10 mg，逐步 加量至 20 mg/周，也可選擇肌肉注射制劑。不良反 應包括胃腸道反應及肝功能異常，可伴發口腔炎、 皮疹、肺纖維化、白細胞減低。治療時需同時添加 葉酸 1 mg/d 預防口腔炎，并應密切關注骨髓抑制及 肝功能損害等不良反應。建議開始用藥時每月監 測血常規、肝功能，之后每 3 個月復查，常規監測間 質性肺炎。

環磷酰胺:是一種細胞毒性藥物，可改善GMG患者的臨床癥狀，降低激素劑量。大劑量環磷酰 胺[或環磷酰胺聯合利妥昔單抗可改善 MuSK抗體陽性難治性 MG 患者的癥狀，并達到持續 緩解。

用法用量:成人靜脈滴注，起始劑量200 mg/次，2 次/周，逐漸增加至 800 mg/次，1 次/周。不良反應 包括白細胞減少、脫發、惡心、嘔吐、腹瀉、出血性膀 胱炎、骨髓抑制、致畸以及遠期腫瘤風險等。每次 使用前均需要復查血常規及肝腎功能，治療期間每2~4 周檢查血常規、尿素氮/肌酐、電解質、肝功能及 尿常規。

IVIG:可通過中和自身抗體、抑制 FcRn、促進 抗體清除、抑制補體沉積等機制發揮作用;適用于MG 急性期、危象前狀態及肌無力危象的治療，可快 速、有效改善患者癥狀。對既往常規治療無反應的MuSK‐MG患者，IVIG 同樣具有較好的療效。 用法用量:劑量為 0.4 g·kg-1·d-1，連續使用5 d。IVIG 治療常見的不良反應為頭痛、發熱、皮 疹等，少見的嚴重不良反應為發生血栓風險和溶血性貧血;伴有腎功能損害的患者禁用。
血漿置換:可通過機器將患者血液中的細胞成分和血漿分離，從而清除血漿中的致病性抗體、 免疫復合物及細胞因子，調節機體免疫環境;主要 用于病情快速進展、危及生命的情況，如肌無力危象、嚴重的球麻痹所致吞咽困難、胸腺切除術前和圍手術期治療，可使絕大部分患者的病情得到快速緩解。定期血漿置換有助于控制對免疫抑制治療無反應的中度至重度MG 患者的癥狀。

用法用量:劑量為1.0~1.5 倍總血漿容量，在10~14 d 內進行 3~6 次置換，置換液可用健康人血 漿或白蛋白。多于首次或第2次血漿置換后2 d左右起效，作用可持續 1~2 個月。不良反應包括血鈣 降低、低血壓、繼發性感染和出血等。伴有感染的 患者慎用血漿置換，宜在感染控制后使用;如血漿置換期間發生感染則要積極控制感染，并根據病情決定是否繼續進行血漿置換。

免疫吸附:是一種血液凈化技術，使用與人 免疫球蛋白具有高親和力的吸附劑，通過特異性結 合機制選擇性清除血液中的促炎因子及降低免疫 球蛋白水平。通常適用于難治性、全身性、重度、危 象前狀態或危象的 MG 患者，尤其是 MuSK‐MG 患 者 ，可 使 病 情 快 速 緩 解 。 免 疫 吸 附 ( 如 蛋 白 A 免 疫吸附)在肌無力危象患者中的療效與血漿置換類 似。相較 IVIG 而言，接受免疫吸附或血漿置換 的機械通氣患者，脫機失敗的發生率更低。

用法用量:一般建議每天或隔天1 次，5 次為1 個療程，免疫吸附療法的一次再生血漿量通常是 血漿容量的 1~3 倍。常見并發癥包括低血壓、過 敏反應、出血/凝血傾向、IgG 水平偏低等。應注意 觀察并發癥情況，及時對癥處理，嚴重者應暫停 治療。

(二)靶向生物制劑
目前臨床上用于MG 治療的靶向生物制劑主要包括FcRn拮抗劑(艾加莫徳、羅澤利昔珠單抗、 巴托利單抗、尼卡利單抗)、補體抑制劑(依庫珠單 抗、瑞利珠單抗、zilucoplan)、靶向 B 細胞治療(利妥昔單抗、伊奈利珠單抗、泰它西普及貝利尤單抗)和 靶向細胞因子白細胞介素‐6 受體(I L ‐ 6 R )( 托 珠 單 抗 、 薩 特 利 珠 單 抗 ) 。 其中，已經被中國國家藥品監督管理局批準用于MG治療的藥物為艾加莫徳、依庫珠單抗、瑞利珠單抗、 羅澤利昔珠單抗及泰它西普(telitacicept)。

艾 加 莫 德(efgartigimod)為 人IgG1 衍生的 Fc 片段，可與 IgG 競爭性結合 FcRn，從 而阻斷 IgG 再循環，促進致病性 IgG 的清除。推薦意見:適用于 AChR 抗體陽性的 GMG 成人 患者。推薦用法:每次 10 mg/kg，靜脈輸注;或每次1 000 mg，皮下注射?？筛鶕颊邆€體狀態及醫療 中心的實際情況選擇:方案 1:起始給予 1 個治療周期(每周 1 次，共 4 次)，之后如需鞏固每 2 周 1 次;方 案 2:起始給予 1 個治療周期(每周 1 次，共 4 次)，之 后如需鞏固，間隔 4 周進入下一個治療周期。如患 者癥狀控制穩定，3 個周期后可考慮逐漸增加周期間隔。常見不良反應為呼吸道感染，頭痛，尿路感染，感覺異常和肌痛。建議治療期間每周評估MG‐ADL 以評價療效，定期監測 IgG 水平。

羅 澤 利 昔 珠 單 抗(rozanolixizumab)為 靶 向FcRn 的人源化 IgG4 單克隆抗體，推薦意見:適用于 AChR 抗體陽性或 MuSK 抗 體陽性的 GMG 成人患者。推薦用法:420 mg(患者 體 重 <50 kg)、560 mg(50~100 kg)和 840 mg( ≥ 100 kg)，皮下注射，每周 1 次，6 周為 1 個治療周期。 常見不良反應為頭痛、感染、腹瀉、發熱、超敏反應以及惡心。

巴托利單抗(batoclimab)為人源化 IgG1 單克隆抗體。推薦意見:適用于 AChR 抗體陽性難治性 GMG成人患者。推薦用法:前 4 周每周 1 次輸注 900 mg， 第5周1200mg，之后如需鞏固則每2周給予1 200 mg。最常見的不良反應為頭痛及上呼吸道 感染，最嚴重的不良反應為腦膜炎球菌感染風 險[38]。接受依庫珠單抗治療前至少 2 周需進行腦 膜炎球菌疫苗接種;疫苗接種之后未滿 2 周即開始 接受本品治療的患者，必須采用抗生素預防性治療直至疫苗接種滿 2 周。

瑞利珠單抗(ravulizumab)為靶向補體 C5 的人 源化單克隆抗體，其作用機制與依庫珠單抗類似。推薦意見:適用于 AChR 抗體陽性 GMG 成人患 者。推薦用法:根據體重評估具體用藥劑量:當患 者體重為 40~60 kg 時，導入劑量為 2 400 mg，維持 劑量為 3 000 mg;患者體重為 60~100 kg 時，導入劑 量為 2 700 mg，維持劑量為 3 300 mg;患者體重≥ 100 kg 時，導入劑量 3 000 mg，維持劑量 3 600 mg。 每 8 周給藥 1 次。最常見的不良反應為腹瀉和上呼吸道感染。

推薦意見:利妥昔單抗可用于治療新發 MG、難 治性 AChR 抗體陽性 GMG 及 MuSK 抗體陽性 GMG。 推薦用法:500 mg，每 6 個月輸注 1 次[46，51]。常見不 良反應包括輸液反應、感染(肺炎、帶狀皰疹、病毒 性胃腸炎和膽囊炎)等[52]。需定期監測B細胞計 數、IgG、IgM 水平，中性粒細胞計數及其他感染指 標等，有助于判斷疾病復發以及指導追加給藥。（青 少 年G M G可供選擇？）

胸腺切除手術
1. 對于合并胸腺瘤 MG 患者，均應行胸腺切除，需在病情穩定時行胸腺切除手術;術后根據組織病 理學結果，決定是否需要進一步治療，如放射治療 和 ( 或 ) 化 學 治 療]( 證 據 等 級 : II b 級 ， 推 薦 等 級 :B 級)。

2.對于非胸腺瘤AChR抗體陽性GMG患者，若年齡在18~65 歲，可在疾病早期(疾病確診后 2 年 內，最晚不超過5年)行胸腺切除，可顯著改善MG癥狀，減少激素和免疫抑制劑劑量(證據等級:Ib 級，推薦等級:A 級);或可考慮選擇激素和(或) 非激素類免疫抑制劑或靶向生物制劑。

3.兒童及青少年MG(juvenile MG，JMG)可根據藥物治療對兒童發育的損害(如生長遲緩)而定，若經評估后JMG 患者不適用于藥物治療或毒副作機用較大，病情進展或多次復發，可考慮胸腺切除手術 (證據等級:IIb級，推薦等級:B級)

4 OMG患者在經藥物治療無效時可考慮胸腺切除手術 (證據等級:IIa 級，推薦等級:B 級)

5.對于抗體陰性 MG(seronegative MG，SNMG) 患者，藥物治療效果不佳或不耐受的情況下，可選 擇胸腺切除手術(證據等級:IIb 級，推薦等級:B 級)。

6.MuSK‐MG患者不推薦行胸腺切除手術 (證據等級:IIb 級，推薦等級:B 級)。

胸 腺 切 除 術 后 危 象(POMC)是 MG 患者胸腺切除術后的常見并發癥，發生率為5.6%~39.2% 。POMC 可于術后立即發生，或可延遲至術后1 個月內，可通過 POMC的預測模型協助POMC 高?；颊叩淖R別，并選擇合適的手術時間。

1 ) POMC術前評估 : 應有神經內科醫生參與，以確?；颊甙Y狀控制穩定，并提前計劃術后干預措施。術前需進行肺功能檢查，但需注意，圍手術期使用膽堿酯酶抑制劑，尤其與神經肌肉阻滯劑一起使用時可能引起肌無力癥狀加重及氣道管理困難 (證據等級:IIa 級，推薦等級:B級)。(2)POMC 預防:對于存在 POMC 危險因素的MG 患者，尤其延髓肌受累嚴重，術前可根據患者的實際情況、合并癥以及醫療機構的可及性等，選擇不同的快速起效療法(IVIG、血漿置換、免疫吸附) 或 FcRn 拮抗劑以控制病情，縮短術前準備時間，預防 POMC 的發生(證據等級:IIb 級，推薦等 級 :B 級 )

MG的治療選擇

(一)AChR‐MG(MGFAII~IVa 型) 達標治療:1. 輕‐中度患者，使用膽堿酯酶抑制劑的同時，推薦激素聯合非激素類免疫抑制劑(證據等級:Ia 級，推薦等級:A 級);因激素早期可一過性加重病情，甚至誘發肌無力危象，推薦小劑量起始，逐漸加量。上述藥物足量足療程尚未達到 治療目標，或者發現有疾病活動時則升級為更強效的藥物，如艾加莫德(證據等級:Ia 級，推薦等 級 : A 級 ) 或 依 庫 珠 單 抗 ]( 證 據 等 級 : I a 級 ， 推 薦 等級:A 級)。為達到癥狀快速及持續緩解或存在激素及非激素類免疫抑制藥物使用禁忌證時，也可早期選擇靶向生物制劑(如艾加莫德、依庫珠單抗) 治療。盡管依庫珠單抗獲批的適應證是難治性MG，依據其關鍵的III期臨床研究及真實世界研究結果顯示其快速起效，也可用于達標治療。

對于新發患者(癥狀出現12 個月以內且未接受過免疫治療)，激素聯合利妥昔單抗更有利于在 短時間內(16 周)達到最小疾病表現(證據等級:I b 級 ，推 薦 等 級 :A 級 )。

2.高度活動性 MG(包含難治性 MG)，應在診斷后早期啟動更高療效的治療藥物，推薦使用艾加莫德、依庫珠單抗、利妥昔單抗。若病情短期內迅速加重，建議啟用快速起效療法，如I V I G、血 漿 置 換 、免 疫 吸 附等 ( 證 據 等 級 :I a級，推薦等級:A 級)或艾加莫德 (證據等級:IIb級，推薦等級:B 級)以快速控制癥狀，改善患者 預后。

3.非激素類免疫抑制劑可選擇他克莫司 (證據等級 :I a 級 ， 推薦等級 : A 級 ) 、 M M F ( 證據等級 : II b 級 ， 推薦等級 : B 級 ) 、 硫唑嘌呤 ( 證據等級:Ib 級，推薦等級:A 級)、環孢素(證據等級:I a 級 ， 推薦等級 : A 級 ) 、 甲氨蝶呤 ( 證 據 等 級 :Ib 級，推薦等級:A 級)、環磷酰胺(證據等級:I b 級 ，推 薦 等 級 :A 級 )。

維持治療 :若達到治療目標 ，溴吡斯的明可酌情減停(證據等級:IIb 級，推薦等級:B 級);激素減 量至 5~10 mg 維持或者停藥(證據等級:Ib 級， 推薦等級:A 級)，單獨口服非激素類免疫抑制劑或者利妥昔單抗定期輸注維持疾病穩定狀態。非激素類免疫抑制劑每3~6個月減量1次，減至最低劑量長期維持;利妥昔單抗500 mg，每 6 個月輸注1 次(證據等級:IIa 級，推薦等級:B 級)。上述藥物維持時間需依據患者復發風險、治療相關不良反應 等方面綜合考慮，最終由醫生和患者來共同決策。 也可根據具體情況繼續接受艾加莫德或依庫珠單 抗維持治療。

(二)MuSK‐MG
達標治療:1. 為達到快速、持續緩解，推薦激素聯合非激素類免疫抑制劑 (證據等級:IV級，推薦等級:C 級)或聯合靶向 B 細胞治療(如利妥昔單抗;證據等級:IIb 級，推薦等級:B 級)。MuSK‐MG患者需結合臨床實際療效，酌情使用膽堿酯酶抑制劑。

2.對于病情短期內迅速加重的 MuSK‐MG 患者，建議首選血漿置換或IVIG 治療，以快速改善肌無力癥狀 (證據等級:Ia 級，推薦等級:A 級)。3. 啟動血漿置換或 IVIG 治療時，可序貫糖皮 質激素或靶向生物制劑治療。激素采用快速加量/減量方案，以盡快改善癥狀，達到治療目標(證據等級:Ib 級，推薦等級:A 級)。靶向生物制 劑建議選擇利妥昔單抗[47](證據等級:IIb 級，推薦等級 : B 級 )或羅澤利昔珠單抗 ( 證據等級 : I b級，推薦等級:A級)。艾加莫德雖未獲批MuSK‐MG適應證，但III期研究和真實世界研究均包括MuSK‐MG 患者，可作為治療選擇參考。維持治療 :若達到治療目標 ，可使用小劑量糖皮質激素;或小劑量激素聯合非激素類免疫抑制 劑維持治療;也可采用靶向生物制劑維持治療 :如利妥昔單抗 (500mg ，每6個月輸注1 次 )( 證據等級 :II a 級 ，推薦等級:B 級 ) 或艾加莫德 (證據等級:Ib 級，推薦等級:A 級)或羅澤利昔珠單抗 (證據等級:Ib級，推薦等級:A級)。

(三)LRP4‐MG 1.LRP4‐MG患者的治療方法可參考 AChR‐MG患者 ，首 選 膽 堿 酯 酶 抑 制 劑 和( 或 )糖 皮 質 激 素 (證據等級:IIb 級，推薦等級:B 級)2.非胸腺瘤相關的 LRP4‐MG 患者，目前的證 據不支持胸腺切除術的可能獲益，但若在疾病前2 年內具有高疾病活動度，可考慮進行胸腺切除(證據等級:IV級，推薦等級:C 級)。

(四)SNMG 1.SNMG患者的治療方法與 AChR‐MG 患者相 似，對于輕/中度SNMG，除對癥治療外，糖皮質激素和(或)硫唑嘌呤應作為一線治療方法(證 據等級:Ib 級，推薦等級:A 級)。

2.對于激素聯合非激素類免疫抑制劑治療后 仍出現疾病進展的患者，可考慮使用利妥昔單抗[52](證據等級:IIa 級，推薦等級:B 級)，可能有助于改善患者癥狀。

(五)危象前狀態(MGFAIVb 型)危象前狀態指患者在短期內(≤2 周)出現延髓肌或呼吸肌相關癥狀明顯進展，且符合MGFAIVb型或QMG 延髓肌單項評分為 3 分或呼吸肌評分療;為快速、持久改善癥狀，達到治療目標，建議同2分，或延髓肌+呼吸肌評分≥4 分。

應轉入具有神經肌肉疾病診治經驗的重癥監護病房，密切評估呼吸功能，監測動脈血氣。盡快 啟用快速起效療法，如IVIG、血漿置換、免疫吸附等 (證據等級:Ia 級，推薦等級:A 級)，或 FcRn拮抗劑等(證據等級:IIb 級，推薦等級:B 級)，使 用血漿置換或 FcRn 拮抗劑時需全面評估患者的感 染情況。

(六)肌無力危象(MGFAV型)
指 MG 病情快速惡化，需要立即開放氣道，輔助通氣，MGFA 分型為V型。一旦出現呼吸衰竭 (I型或II型)，應及時氣管插管，正壓通氣。篩查 危象誘因，如是否由感染、手術或使用加重肌無力 的藥物所致，并積極采取相應控制措施(如控制感 染、停用加重病情的藥物等)。機械通氣的患者需 加強氣道護理，定時翻身、拍背、吸痰及霧化，積極 控制肺部感染，逐步調整呼吸機模式，盡早脫離呼吸機。

1.首選 IVIG、血漿置換或免疫吸附，以快速控制癥狀。因上述治療作用維持時間短(如 IVIG為 1~3 個月)，待危象控制后盡快啟動維持治療(證 據等級:Ia 級，推薦等級:A 級)。

2.上述治療療效欠佳時，建議在重癥監護病房或已接受插管的患者聯合大劑量甲潑尼龍沖擊治療，有助于減少肌無力危象患者的通氣持續時間，盡早停用呼吸機 (證據等級:Ib 級，推薦等級:A級);也可使用 FcRn 拮抗劑艾加莫德，迅速改善MG患者癥狀( 證 據 等 級 : II b 級 ， 推 薦 等 級 : B 級 ) 。 也有病例報道顯示依庫珠單抗可用于迅速改善肌 無力危象狀態。

3.由于溴吡斯的明可能增加患者的毒蕈堿樣 反應，增加呼吸道分泌物，故在治療期間可短期停 用溴吡斯的明，避免氣道管理困難，同時可恢復AChR的敏感性。

4.脫機困難的肌無力危象患者(>14 d)，可考 慮按難治性危象使用依庫珠單抗治療(證據等級:IV級，推薦等級:C 級)。

5.出現肌無力危象的患者應進行多學科管理 評估，由多學科團隊從氣道管理、重癥肺炎的監測 和預防、身心護理及綜合康復等方面，為 MG 患者 提供高效的個體化治療。

(七)OMG
1.OMG .OMG患者建議首選膽堿酯酶抑制劑對癥治療;為快速、持久改善癥狀，達到治療目標，建議同時聯合免疫抑制治療 (證據等級:IIb 級，推薦 等 級 :B 級 )。

2.糖皮質激素應作為 OMG 基礎免疫治療藥 物 ( 證 據 等 級 : I b 級 ， 推 薦 等 級 : A 級 ) 。 若 糖皮質激素治療無效、不耐受或存在禁忌證時，或患者具有較高的GMG 轉化風險，建議聯合其 他非激素類免疫抑制劑以改善病情，降低繼發 全身轉化風險[110](證據等級:IIb 級，推薦等級:B 級)。

3.除對癥治療外，小劑量糖皮質激素和(或)非 激素類免疫抑制劑應作為防止復發的維持治療方案 ( 證 據 等 級 :II b 級 ，推 薦 等 級 :B 級 )。

4.非激素類免疫抑制劑可選擇硫唑嘌呤、MMF 、他克莫司或甲氨蝶呤( 證 據 等 級 :II b 級 ，推 薦 等 級 :B 級 )。

5.經評估具有高度 GMG 進展風險的 OMG 患 者也可在出現眼部癥狀 2 年內接受胸腺切除術，可快速緩解癥狀，并可降低發展為 GMG 的風險 (證據等級:IIa 級，推薦等級:B 級)。
6. 對于病程較長、難治性 OMG(如出現眼球固定 )患 者 ，早 期 大 劑 量 甲 潑 尼 龍 靜 脈 輸 注 (1 000 mg/d)可能更有利于改善 OMG 癥狀，降低激 素劑量(證據等級:IIb 級，推薦等級:B 級)，或治療同難治性GMG。

長程管理(隨訪)推薦意見:建議至少每 3 個月使用 MG‐ADL、QMG和MG‐QOL15等量表評估患者的狀態，并根 據患者自身情況及治療方案制定個體化的隨訪策略。

特殊MG 患者的治療

一、JMG

JMG是指發病年齡在18歲之前的MG患者(包 括兒童和青少年)。JMG在我國以眼肌型多見，多 數于 12 歲前發病，中位發病年齡約為 6 歲，很少向 全身型轉化，可合并胸腺增生或胸腺瘤(少見)，且 與成人 MG 相比，具有較高的自發緩解率[114]。因 此，JMG 治療以溴吡斯的明為主，起始劑量建議0.5~1.0 mg/kg，3~4 次/d，可 逐 漸 增 加 到 1.5 mg/kg，5 次/d，單日最大劑量不超過 450 mg，可根據患兒日 常活動時間表酌情調整用藥方案(證據等級:V級，推薦等級:D 級)。在不能達到治療目標時可 添加糖皮質激素及其他非激素類口服免疫抑制劑。 目前糖皮質激素仍是 JMG 最有效的免疫抑制劑，被 用作 JMG 的一線免疫抑制治療(證據等級:IV級，推薦等級:C 級)。

關于糖皮質激素應用于JMG 的治療方案，國內 新近發表的專家建議推薦增量法，即潑尼松起始劑 量從 0.5 mg·kg-1 ·d-1 開始，根據病情嚴重程度， 每 2~4 周逐漸增加 5~10 mg，最大劑量不超過1.5 mg · kg-1·d-1，單日最大劑量不超過 60 mg。由于 糖皮質激素具有抑制生長發育的不良反應，應避免 長期使用，若需長期使用，必須采用最低有效劑量 維持，以免影響兒童生長發育。在糖皮質激素 無效(6~12 個月)、無法降至最低有效劑量或治療 期間出現嚴重不良反應時可應用硫唑嘌呤、MMF、 他克莫司等其他非激素類口服免疫抑制劑(證據等級:IIb 級，推薦等級:B 級)。除免疫抑制劑外，研究結果顯示血漿置換或IVIG 可用于全身型JMG 的長期維持治療，因此，MG 患兒可定期應用血漿置換或IVIG，作為免疫抑制劑的替代選擇(證據等級:IIb 級，推薦等級:B 級)。靶向生物制劑也有用于JMG 的國內外研究，如依庫珠單抗在美國獲批用于6歲及以上難治性MG(中國已遞交上市申請）。伴胸腺瘤的JMG 患者應早期行胸腺切除手術 (證據等級:IIb 級，推薦等級:B 級)。現有的研究證據提示胸腺切除在JMG患者中有一定作用，但 不 作 為 常 規 推 薦 ( 證 據 等 級 :II a級 ，推 薦 等 級 :B 級 )。 而 對 A C h R 抗 體 陽 性 全 身 型JMG患兒可考慮行胸腺切除術，尤其是青春期后發病的患者。 此外 ，小 樣 本 量 臨 床 研 究 報 道 利妥昔單抗用于JMG 患者可減少免疫抑制藥物劑量和緩解癥狀，提示具有良好的耐受性和有效性 (證據等級:IIb 級，推薦等級:B 級)，但仍需前瞻性的大樣本量臨床研究予以證實。

二、晚發型和極晚發型MG

發病年齡≥50歲且<65歲的患者稱為晚發型MG，≥65 歲的 MG 稱為極晚發 MG。老年患者由于 年齡因素及常合并心腦血管疾病、糖尿病、呼吸系 統疾病、腫瘤、骨質疏松等其他疾病，常被誤診或漏 診而延誤 MG 的診治。研究結果顯示老年患者臨 床癥狀較輕，AChR 抗體滴度較低，對藥物治療的反 應性較好，對于老年 MG，建議使用膽堿酯酶抑制劑 聯合硫唑嘌呤，并根據患者個體情況選用糖皮質激素。 此 外 ，也 可 根 據 患 者 情 況 選 用 他 克 莫 司( 證 據 等 級 :II b 級 ， 推 薦 等 級 : B 級 ) 或 M M F( 證據等級:IV級，推薦等級:C 級)。另有小樣本量臨床研究報道老年MG 患者接受利妥昔單抗后癥狀緩解，且無明顯不良事件發生，提示利妥昔單抗在老年MG 中具有良好的有效性和安全性 (證據等級:IIb 級，推薦等級:B 級)。但仍需前瞻性的大 樣本量臨床研究予以證實。

由于年齡因素，老年患者會出現免疫功能下降 和機體代謝降低，伴隨多種慢性疾病，并可能需要 同時服用多種藥物。因此，老年MG 在臨床治療過 程中，除了重視 MG 的治療外，還需綜合考慮患者 的疾病史和用藥史，謹慎制訂治療方案。

三 、胸 腺 瘤 相 關MG(TAMG)

TAMG患者早期行胸腺切除可顯著改善病情 和減少免疫抑制藥物劑量，被臨床研究證實有效且 安 全 ( 證 據 等 級 : II b 級 ， 推 薦 等 級 : B 級 ) 。 胸 腺切除已成為 TAMG 患者(無論 MG 嚴重程度)的 重要治療方式。研究顯示 TAMG 患者在胸腺切除 術后輔助放射治療有助于改善預后，降低肌無力危 象發生率，提高術后完全緩解率，達到 MMS時間明顯縮短(證據等級:IIb 級，推薦等級:B 級)。 對于伴有不可切除胸腺瘤的MG患者，多西他賽聯合順鉑化學治療可能有助于 改善癥狀(證據等級:IV級，推薦等級:C 級)。放射治療和化學治療 也已被國內共識推薦用于 TAMG 患者未能完全切 除腫瘤的術后治療。

此外，靶向生物制劑應用于TAMG 在有限的臨床研究中顯示出治療潛力，但仍需進一步的臨床證據支持。既往標準治療控制不佳的TAMG 患者在接受艾加莫德聯合免疫抑制治療后臨床癥狀快速緩解，可在短時間內行胸腺切除手術(證據等級:IIb 級，推薦等級:B 級)。另有研究報道，難治性TAMG 患者應用依庫珠單抗能有效緩解癥狀，減少激素劑量( 證 據 等 級 : II b 級 ， 推 薦 等 級 : B級)。利妥昔單抗單藥治療顯著改善伴胸腺瘤的新術或 CAR‐T 細胞療法也可改善難治性 MG患者的癥狀，但仍需大樣本臨床研究證實。發GMG 患者的臨床癥狀，減少膽堿酯酶抑制劑的用 量 ( 證 據 等 級 :IV 級 ，推 薦 等 級 :C 級 )。

四、難治性MG

10%~20%的 MG 患者對常規免疫治療藥物反 應欠佳，不能耐受藥物不良反應或有使用禁忌證， 或病情易反復，需要定期給予補救治療，難以達到 治療目標，被稱為難治性 MG[142]。目前，依庫珠單 抗、利妥昔單抗及艾加莫徳等靶向生物制劑已被臨 床研究證實對 MG(包括難治性 AChR‐MG、MuSK‐MG 或 SNMG)有效且安全，已被國外指南/共 識推薦用于難治性 MG 的治療。真實世界 研究結果顯示托珠單抗可改善難治性 MG 癥狀及 減少激素劑量，且安全性良好。此外，胸腺切除術或 CAR‐T 細胞療法也可改善難治性 MG患者的癥狀，但仍需大樣本臨床研究證實。因此，對于難治性AChR‐MG，建議首選依庫珠單抗 (證據等級:Ia 級，推薦等級:A 級)，也可考慮 艾 加 莫 徳( 證 據 等 級 : II b 級 ， 推 薦 等 級 : B級)，利妥昔單抗(證據等級:IIa 級，推薦等級:B級 ) ， 托 珠 單 抗( 證 據 等 級 : II b 級 ， 推 薦 等 級 : B級)、胸腺切除 (證據等級:IV級，推薦等級:C 級)或CAR‐T 細胞療法。對于難治性 MuSK‐MG、LRP4‐MG或血清陰性 MG，可考慮利妥昔單抗治療( 證 據 等 級 : II a 級 ， 推 薦 等 級 : B 級 ) 。 對 上 述治療均無效的難治性MG，可考慮自體造血干細胞移 植( 證 據 等 級 : IV 級 ， 推 薦 等 級 : C 級 ) 、 環 磷 酰(證據等級：IIb級，推薦等級:B 級)或硼替佐米 ( 證 據 等 級 :IV 級 ，推 薦 等 級 :C 級 )。

五、MG 合并妊娠

多數女性MG 患者在妊娠期病情不會加重，也不會影響分娩的時間和方式，部分患者可能在妊娠期出現癥狀惡化。溴吡斯的明和糖皮質激素相對安全，可以在孕期及產后使用;硫唑嘌呤被臨床研究證實相對安全，但少部分專家不推薦妊娠期間使用硫唑嘌呤。而甲氨蝶呤、MMF 和環磷酰胺具有致畸作用，應避免使用，其中備孕前6 周開始避免使用MMF，備孕前 3 個月開始避免使用環磷酰胺，備孕前6 個月開始避免使用甲氨蝶呤。IVIG和血漿置換是妊娠期相對安全的治療方法，可用于肌無力危象。環孢素和他克莫司無明顯致畸作用，但其與妊娠糖尿病和高血壓、早產及低體重新生兒風險增加相關，使用期間需進行密切監測。依庫珠單抗在AChR 抗體陽性難治性 GMG 孕婦中療效良好，用藥期間孕婦的MG 癥狀無惡化且分娩的新生兒身體健康，但由于臨床證據尚不充分，建議在權衡風險獲益后使用。

妊娠子癇不推薦使用硫酸鎂，因其可阻斷神經肌肉接頭信號傳導，增加肌無力風險，推薦使用巴 比妥類藥物。MG 孕婦分娩時提倡自然分娩，應 在有產科指征的情況下再選擇剖宮產。無論是經 陰道分娩還是剖宮產，產婦均應避免使用可能引起 呼吸抑制的麻醉鎮痛藥物。MG 母親分娩的新生兒 可能出現短暫性肌無力，常表現為吸吮力弱、喂食 及吞咽困難、四肢肌張力減弱、哭聲無力、動作減少 等，故產后應嚴密觀察，一旦發生立即轉移至新生 兒監護室。新生兒需進行至少 3 d 的肌力監測;除 了呼吸外，還應特別注意新生兒的吸吮、吞咽和哭泣情況。大多數新生兒肌無力癥狀非常輕微，無需 特殊治療，若癥狀加重，建議進行IVIG 或血漿置換 以快速緩解癥狀。

MG患者在產后仍建議采用母乳喂養，不建議服用 MMF、甲氨蝶呤和環磷酰胺這些藥物的母親 進行母乳喂養。低和中劑量的糖皮質激素、硫 唑嘌呤、他克莫司、環孢素及其相關代謝物在母乳 中的濃度非常低，MG 患者在哺乳期仍可繼續服 用。利妥昔單抗在母乳中的濃度比母體血清中 的濃度低 200~300 倍，可用于哺乳期 MG 患者的治 療。無論是否處于哺乳期，MG 患者產后 MG急性加重均可使用 IVIG 或血漿置換進行治療。

六、免疫檢查點抑制劑相關MG(ICIs‐MG)

免疫檢查點抑制劑(ICIs)主要通過激活并促進T細胞抗腫瘤免疫，從而殺傷腫瘤細胞，包括細胞毒性T淋巴細胞相關抗原4(CTLA4)抑制劑(伊匹木單抗)、程序性死亡受體 1(PD‐1)抑制劑(納武利尤單抗、帕博利珠單抗等)及程序性死亡配體1(PD‐L1)抑制劑( 度伐利尤單抗 、阿替利珠單抗等 )。ICIs ‐ MG包括腫瘤患者使用 ICIs后新發的MG以及原有MG病情加重或復發，可同時合并肌炎和(或)心肌炎。ICIs‐MG 常發生在 ICIs 治療早期(2 周)，其臨床表 現與原發性 MG 類似，常見為上瞼下垂、復視、四肢無力、吞咽困難及呼吸困難，但病情更重，肌無力進 展更迅速(達 MGFAIV型及以上)，肌無力危象發生 率高。研究結果顯示:ICIs‐MG 接受大劑量糖皮 質激素沖擊聯合 IVIG 或血漿置換治療可有效緩解 癥狀。1 例合并肌炎和心肌炎的 AChR 抗體陽 性的 ICIs‐MG 患者使用依庫珠單抗后的肌力和心 功能改善;另一例既往 AChR 抗體陽性的 MG 患 者在接受 ICIs 治療后加重的患者應用依庫珠單抗 后 MG 癥狀明顯緩解，且未停用 ICIs。1 例傳統 免疫抑制劑治療無效的 ICIs‐MG 患者在使用利妥昔單抗后癥狀明顯改善。

ICIs‐MG應盡早啟動治療，推薦大劑量糖皮質 激素沖擊聯合 IVIG 或血漿置換(證據等級:IIIa 級， 推薦等級:B 級)，建議早期評估是否伴發肌炎和(或)心肌炎。傳統免疫治療反應欠佳的ICIs‐MG 可 嘗試依庫珠單抗(證據等級:IV級，推薦等級:C 級) 和利妥昔單抗(證據等級:IV級，推薦等級:C 級)。

MG患者慎用的藥物

許多藥物與MG 惡化相關，如泰利霉素、氟喹 諾酮類、肉毒毒素、大環內酯類、普魯卡因胺、β 受 體阻滯劑、他汀類、含碘造影劑等，在臨床實踐中應 慎用或盡量避免使用;但當藥物對患者的治療很重 要時，臨床醫生應判斷藥物的風險獲益比，酌情使 用。若需合并用藥，建議治療前根據患者的病史和 實驗室檢查結果，評估不良風險，治療中嚴格監測 相關指標，以免造成嚴重后果。糖皮質激素誘發的MG 加重發生率約為 33.3%，用藥前 2 周最易發生。

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