2025最新醫保報銷規則，很多人不知道

2025年，醫保支付方式改革繼續深化。今年年初，國家醫保局發布了《國家醫療保障局辦公室關于印發 <按病種付費醫療保障經辦管理規程（2025版）> 的通知》（以下簡稱《規程》）（全文見文末閱讀原文鏈接）。

該規程自印發之日起實施，《規程》適用于納入按病種付費的本地和異地住院醫療費用的經辦管理工作。其中提到的按病種付費包括和病種分值付費(DIP)兩種形式。

《規程》明確，完善“1+3+N”多層次醫療保障體系下的按病種付費管理，加強按病種付費與醫療服務價格改革、集中帶量采購、醫保目錄談判、商業健康保險、基金監管等工作的協同。做好與即時結算、直接結算、同步結算的協同推進。

其中，備受關注的醫保DRG改革，正在全國推廣，引發廣泛關注。

很多不了解的朋友還一臉懵，什么是DRG支付？全面推行以后會對我們醫保報銷有什么影響？今天保險伴我一生就一次性給大家說清楚！

醫保DRG（疾病診斷相關分組）改革是國家醫保支付方式的一次重大轉變。從過去的“按項目付費”（做多少檢查、治療就付多少錢），。

也就是說，根據患者病情分組，醫保會按照這個【病組】的【固定費用】給醫院結算，而不是看具體用了多少藥、做了多少檢查。

簡單理解就是， 醫保局會根據不同疾病，為醫院設定不同的打包價，醫院必須在這個預算框架內提供醫療服務，簡單點說就是“看病一口價”。

舉個例子：假設X先生因為胃病住院治療，DRG支付給這個病的診療服務預算是5000元。

如果X先生實際治療花費=5000元，醫院不賺也不虧。

如果X先生實際治療花費=6000元，醫院虧損1000元。

如果X先生實際治療花費=4000元，醫院盈余1000元。

對患者來說，醫保報銷待遇基本上沒有發生什么變化，該報的還是能報。

以前看個病動不動要做一堆不必要的檢查和治療，存在過度醫療的情況，改革后醫院會更加規范診療行為，控制費用的不合理增長，有效減輕老百姓看病的負擔。

此外，由于DRG支付的成本控制，更多醫院內的藥品會流入社會藥房，患者的。

看病更便宜了，不用擔心被過度治療，挺好！

但這么一來，想要用好的特效藥也更困難了……

DRG改革對普通人就醫的影響

1. 看病更透明：DRG讓每種病的治療費用標準化，患者知道一個病大概要花多少錢，不容易被醫院亂收費。

2. 減少過度醫療：醫院不會為了多賺醫保的錢，隨便讓患者做一堆沒必要的檢查或治療。

3. 醫保基金更可持續：控制醫保費用增長，保障更多人都能用上醫保。

4. 就醫更高效：醫院為了降低成本，會加快流程，讓病人更快康復、出院。

1. 住院時間可能縮短：為了降低成本，醫院可能會縮短患者的住院時間。對于需要更多時間觀察或恢復的患者，住院時長可能不夠充分，可能增加復診或二次住院的風險。

2. 復雜病情患者可能被“挑選”：有些醫院可能優先收治簡單病人，復雜或高風險病人可能被轉診或推遲治療。

3. 可能導致自費增加：如果病情復雜，治療費用超過病組的固定標準，超出的部分需要患者自掏腰包。

4. 治療方案可能受限制：為了控制成本，醫院可能選擇性價比更高的藥物或設備，而不是最先進的治療方案。

• 小張因發熱、咳嗽住院，但癥狀復雜，一時無法確診是肺炎、結核還是其他疾病。醫院先采取基礎對癥治療，但因無法確定具體病組，許多檢查費用未被醫保覆蓋，需自費支付。

• 此外，部分先進的診斷手段因費用高未被采用，可能會延遲確診時間

在醫保DRG支付時代

普通人如何實現看病自由

擁有更多選擇權呢？

下面的提醒非常重要——

普通人如何應對DRG改革？（重點）1 根據自己的病情，正確選擇醫院

• 復雜疾病，優先選擇綜合性醫院：對于疑難病癥或復雜情況，盡量選擇醫療水平高、診斷能力強的綜合三甲醫院。它們更有能力在DRG限制下，進行跨學科聯合診斷，提供合適的治療方案。

• 已確診的疾病，選專科強的醫院：如果是特定疾病，選擇專科排名靠前的醫院，確保治療效果。

• 主動與醫生溝通，了解每項檢查和治療的必要性，確保關鍵環節不被忽略。

• 平衡醫保與自費：結合自己的經濟情況來選擇自費藥或者集采藥。能有條件選進口藥的，就選進口藥。

  我國醫保的最大優勢是普惠、公平、低價。提供平價的集采用藥，雖然在藥物療效、副作用等方面可能不如進口的原研藥，但是至少通過了上市前的一致性驗證，基本的治療作用，是能夠保障的。

所謂的醫療自由，是在大陸、港澳臺、甚至海外，能夠不受【醫保資金】約束、不受錢的約束，自由選擇最合適的治療方案和藥物的權利。

• 傳統百萬醫療險可考慮切換為“無社保版本的百萬醫療險”，不然無法繞開醫保DRG限制：大多數人在購買傳統百萬醫療險時，投保時大都是選擇“有醫保”的前提身份條件。

  在DRG全面實施后，雖然原本社保版的百萬醫療仍然能夠起到補充醫療費用的作用。但
  

• 對此，保險伴我一生建議有條件的朋友，盡快考慮將自己的百萬醫療險切換為無社保版本的百萬醫療險。

• 也可以自己主動給百萬醫療險做個“升級”，選擇可以支持特需部報銷的產品，因為這些地方看病基本都是自費，不受DRG影響，治療方式、藥品等也更加豐富。

• 中高端醫療險：通常允許患者在國際部或私立醫院以自費身份就醫，不依賴醫保報銷，從而繞開DRG的限制，選擇真正合適的治療方案和藥物，中高端醫療，正慢慢變為剛需品。

• 重疾險：按合同條款，確診即賠，與醫保政策或DRG支付方式無關，完全不受影響
  

• 如果“經濟適用”是首要考慮因素，那么在用藥時，優先使用醫保目錄內的藥品。

• 如果追求更好的治療效果、更少的副作用，那么進口原研藥更好。

根據自身情況與醫生充分溝通，做對自己最有利的合適選擇。

5 做好日常健康管理

• 定期體檢：提前發現健康問題，避免病情復雜化，減少對高成本治療的依賴。

• 健康生活方式：科學飲食、適量運動和充足睡眠有助于預防疾病，從源頭上降低醫療需求。

【延伸閱讀】社保五險一金最新報銷規則

社保五險一金，最常用的就是醫療保險（以下簡稱醫保），但關于醫保報銷，各種規則比例限制經常讓人摸不著頭腦。其實要搞懂醫保，只要明白“兩條線、一個項目、一個比例”即可。

今天保險伴我一生就帶您一起仔細了解一下。

1、起付線：起付線以下，全部個人承擔

醫保報銷有起付線要求，起付線以下部分均由病人承擔。門診和住院起付線不同；同時，不同地區、不同醫院級別起付線也不同。一般起付線設定在300-1800元不等。

2、封頂線：封頂線以上，全部個人承擔

除了起付線，醫保報銷還有一個限制，即封頂線，超過封頂線以上的部分也由病人自身承擔。不同地區封頂線不同。同一地區社會保險類別不同，封頂線也不同。住院報銷的一般最高限額30萬，門診報銷一般為2萬。

3、自費項目：全部個人承擔

醫保對藥品藥品和治療項目有嚴格的規定。一些進口藥物、特殊藥物、醫療設備、醫療服務項目，社保也不予報銷，全部需要由病人個人承擔。

4、自付比例：個人按比例承擔的醫療費用

扣除了個人全部承擔的自付項目后，在起付線和封頂線之間，個人仍需要承擔一定比例承擔醫療費用。不同地區、不同類型的社會保險、不同級別醫院，自付比例也不同，一般設定在10％左右。

所以，社保報銷=（封頂線-起付線-自費部分）×（100％ - 自付比例）

也就是說，醫保報銷是只承擔下面這張三角圖中間的這一小部分醫療費用。

不難看出，如果罹患嚴重的疾病，社保報銷后，患者仍需要承擔很多醫療費用。

因此，患病特別是患重疾后，想要 。增加了商業保險后，社保不能報銷的部分，可以通過商業保險的補充最大程度上規避風險，減少個人自負的損失：

1、起付線以下的費用：一般門診、意外住院費用較低，不能達到社保起付線要求。因此，可以選擇投保無起付線要求，且包含門診費用、小額住院費用的商業保險產品，就可以輕松覆蓋起付線以下的醫療費用支出。

2、封頂線和自費項目：一般是大病或重病會發生封頂線以上的費用和自費項目，因此可以投保健康保險和重大疾病保險。一旦確診符合保險合同約定的條件，保險公司即可賠付，彌補患者的經濟損失。

3、自付部分：大部分住院醫療保險包括住院津貼，每天支付患者一定金額以補償，可以幫助患者承擔自付部分的花費。

在此還要特別提醒大家：社保醫療是先治療后報銷，要患者先看病事后才報銷費用。而商業保險特別是，讓患者不再為治療費用發愁。

因此，我們說，社保、商保一個都不能少！

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