特殊PCI患者的抗栓治療（25年PCI指南）

臨床中經常會碰到一些"特殊"的冠心病患者，他們往往合并多種疾病或處于特定生理狀態，這讓我們在制定抗栓方案時必須更加謹慎。這類患者的抗栓治療一直是心血管醫生面臨的挑戰之一，既要防止血栓事件，又要避免出血風險，這種平衡藝術需要我們根據最新循證證據來精準施治。

高齡患者的抗栓策略

高齡患者（≥75歲）在冠心病人群中占有相當大的比例，他們的冠狀動脈病變往往更為嚴重和復雜。多支血管病變、彌漫性狹窄和嚴重鈣化是這類患者的典型特征，同時常伴有心功能不全。更為復雜的是，高齡患者既有較高的缺血風險，又有顯著增加的出血風險。

根據2025年PCI指南，高齡患者的雙聯抗血小板治療（DAPT）建議選擇阿司匹林聯合氯吡格雷的組合，標準療程為12個月。但臨床實際中，需要根據患者具體的缺血與出血風險來調整治療時間。對于出血高風險的高齡患者，可以考慮將DAPT療程縮短至6個月，甚至在某些情況下縮短至3個月。

筆者提示 高齡患者的抗栓治療需要特別關注腎功能狀況。臨床實踐中發現，很多高齡患者存在輕到中度的腎功能減退，這直接影響藥物的代謝和清除。對于75歲以上的患者，建議在治療開始前常規檢查腎功能，并在治療過程中密切監測。另外，這類患者的依從性問題也不容忽視，家屬的參與和定期隨訪顯得尤為重要。

對于術中抗凝，高齡患者尤其是那些體重偏低的女性患者，比伐蘆定是更優的選擇。BRIGHT-4研究的亞組分析顯示，在高齡患者中，比伐蘆定較普通肝素能夠顯著降低出血風險，同時不增加血栓事件的發生率。

糖尿病患者的復雜抗栓需求

糖尿病患者的冠狀動脈病變具有獨特性，多支血管病變、彌漫性病變、小血管病變更為常見，這使得他們的缺血風險明顯高于非糖尿病患者。更重要的是，糖尿病患者的血小板功能往往較為活躍，這進一步增加了血栓形成的風險。

對于糖尿病合并冠心病的患者，DAPT首選阿司匹林聯合替格瑞洛的方案，治療時間至少12個月。PLATO研究的糖尿病亞組分析表明，替格瑞洛較氯吡格雷能夠顯著降低糖尿病患者的心血管事件風險。對于沒有嚴重出血并發癥的患者，DAPT可以延長至12個月以上，但替格瑞洛需要降階減量至60mg每日兩次，最長治療時間不應超過3年。

臨床中遇到過一位68歲的糖尿病患者，行PCI術后標準DAPT治療6個月后仍有反復胸痛，冠脈造影發現非靶血管新發病變進展，最終調整為替格瑞洛降階劑量延長至18個月，患者癥狀明顯改善且無出血并發癥。

筆者提示 糖尿病患者需要特別注意血糖控制對抗血小板藥物療效的影響。血糖波動較大的患者，血小板反應性往往更高，可能需要更強效的抗血小板方案。另外，這類患者的胃腸道出血風險相對較高，建議常規預防性使用質子泵抑制劑。在選擇替格瑞洛時，還要注意監測患者是否出現呼吸困難等副作用。

慢性腎臟疾病（CKD）患者可謂是抗栓治療中的"雙高危"人群——既有高血栓風險，又有高出血風險。腎功能不全會影響藥物的代謝清除，同時尿毒癥毒素會影響血小板功能，使得抗栓治療變得極為復雜。

對于CKD患者，DAPT仍然首選阿司匹林聯合替格瑞洛，這主要基于替格瑞洛受腎功能影響相對較小的藥代動力學特點。PIANO-3ESRD研究是這一領域的重要循證證據，該研究納入了接受血液透析的患者，結果顯示替格瑞洛較氯吡格雷具有更強的抗血小板作用，能夠減少不良心血管事件的發生，且不增加出血風險。

需要特別注意的是，對于CKD 5期患者（eGFR<15 ml/min/1.73m2），目前缺乏足夠的循證證據支持最佳抗栓方案。在臨床實踐中，這類患者往往需要個體化的治療策略，密切監測出血和血栓指標。

筆者提示 CKD患者的抗栓治療需要多學科協作。實際工作中發現，腎內科醫生對這類患者的透析方案調整會直接影響抗血小板藥物的效果。建議與腎內科醫生建立良好的溝通機制，特別是在透析時機的選擇上。另外，這類患者的血管鈣化往往較重，PCI術中建議常規使用血管內超聲指導，確保支架充分貼壁。

心房顫動合并冠心病患者需要同時預防血栓栓塞和支架內血栓，這就產生了三聯抗栓治療的需求。對于CHA2DS2-VASc評分≥2分、HAS-BLED≤2分的患者，應給予DAPT（阿司匹林+氯吡格雷）聯合口服抗凝藥的三聯抗栓治療1-6個月。

新型口服抗凝藥（NOAC）是優選方案，包括阿哌沙班、利伐沙班、艾多沙班和達比加群。三聯治療期間，絕對禁用替格瑞洛，因為會顯著增加出血風險。三聯治療結束后，改為單藥抗血小板治療（阿司匹林或氯吡格雷）加口服抗凝藥的雙聯抗栓治療至12個月，之后維持口服抗凝藥長期治療。

值得注意的是，對于急診PCI后的ACS合并心房顫動患者，考慮到預防支架血栓的重要性，中國患者可優先給予DAPT，延遲1-2個月開始抗凝可能是更安全的選擇。

對于高出血風險的患者，NOAC需要降階劑量使用。例如，高齡（≥75歲）、低體重（≤60kg）、血肌酐≥1.5mg/dl的患者，阿哌沙班從5mg每日兩次減量為2.5mg每日兩次。

氯吡格雷抵抗患者的個體化方案

氯吡格雷抵抗是臨床中常見的問題，主要包括CYP2C19慢代謝型和血小板功能檢測提示殘余高反應性的患者。這類患者使用標準劑量氯吡格雷往往無法達到預期的抗血小板效果，容易發生血栓事件。

對于氯吡格雷抵抗患者，替格瑞洛是明確的一類推薦選擇。替格瑞洛是可逆性P2Y12受體拮抗劑，不需要肝臟代謝激活，能夠避免基因多態性對藥效的影響。臨床研究表明，替格瑞洛在這類患者中能夠提供更穩定、更強效的抗血小板效果。

筆者提示 基因檢測在臨床中的應用越來越普及，但需要合理應用。對于高缺血風險的患者，如急性冠脈綜合征、復雜病變PCI等，可以考慮進行CYP2C19基因型檢測指導用藥。但對于穩定性冠心病患者，成本效益比需要綜合考慮。另外，血小板功能檢測雖然有一定參考價值，但標準化程度仍有待提高。

冠狀動脈復雜病變，特別是大隱靜脈橋血管病變，具有獨特的病理生理特點。退行性橋血管病變的PCI術中，冠狀動脈慢血流甚至無復流并發癥的發生率高達近50%，這主要由血栓和斑塊碎屑栓塞所致。

對于這類病變，必須常規使用濾網導絲保護裝置，這是一項I類推薦。同時，DAPT建議首選替格瑞洛方案，以提供更強的抗血小板效果。對于左主干病變、多支血管病變、彌漫性病變和分叉病變等其他復雜病變，同樣建議優選替格瑞洛的DAPT方案。

圍手術期的抗栓策略調整

冠心病患者需要接受非心臟外科手術時，面臨的主要矛盾是手術出血風險與冠狀動脈血栓風險的平衡。對于需要盡早行擇期外科手術且心血管事件低危的患者，建議術前5-7天開始停用DAPT。

在停藥期間，可以考慮使用GPIIb/IIIa受體抑制劑或低分子肝素進行"橋接"治療，術后確保無出血風險時及時恢復抗血小板治療。這種橋接策略需要心血管科、麻醉科和外科醫生的密切配合，制定個體化的圍手術期管理方案。

總結

特殊人群的抗栓治療需要在缺血和出血風險之間尋找最佳平衡點。高齡患者宜選擇阿司匹林+氯吡格雷的相對溫和方案；糖尿病和CKD患者優選替格瑞洛以獲得更強的抗血小板效果；心房顫動合并冠心病患者需要規范的三聯抗栓治療策略；氯吡格雷抵抗患者應及時調整為替格瑞洛。在具體實施中，需要密切監測患者的臨床表現和實驗室指標，必要時調整治療方案。