ADHD：貫穿人生的HARD模式

2023年末，我在巴爾的摩參加一次學(xué)術(shù)會(huì)議的休息間隙，向一位來(lái)自美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心（CDC）的同事展示了一張《紐約時(shí)報(bào)》制作的圖表。該圖基于詳盡的人口普查數(shù)據(jù)，顯示自2020年以來(lái)，美國(guó)人在“記憶困難、注意力不集中或決策困難”等癥狀相關(guān)的報(bào)告顯著增加——這些正是注意缺陷多動(dòng)障礙（ADHD）的常見表現(xiàn)。就在幾分鐘前，這位同事展示了一條有著幾乎相同走勢(shì)的曲線的圖片，不過(guò)它記錄的是2020年以來(lái)美國(guó)成年人使用興奮劑處方數(shù)量的急劇上升。到2023年，CDC的數(shù)據(jù)已證實(shí)，美國(guó)成年人的ADHD診斷比例創(chuàng)下歷史新高，達(dá)到7.8%。與此同時(shí)，谷歌上“ADHD”關(guān)鍵詞的搜索量激增，美版抖音（TikTok）上帶有。無(wú)論如何，美國(guó)或許正在經(jīng)歷一場(chǎng)成人ADHD的流行病；至少，ADHD已在公眾視野中迅速“走紅”。然而，還有第三種可能——無(wú)論好壞，ADHD這一診斷類別可能正在變得越來(lái)越寬泛。

成年人會(huì)得ADHD嗎？讓我們探討一下成人ADHD流行的可能性。若這一假設(shè)成立，前提是“成人發(fā)病型ADHD”必須是一種真實(shí)存在的現(xiàn)象。在《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》（DSM）中，ADHD被歸類為神經(jīng)發(fā)育障礙。該手冊(cè)由美國(guó)精神病學(xué)會(huì)出版，旨在為醫(yī)療從業(yè)者提供精神障礙的規(guī)范診斷標(biāo)準(zhǔn)。所謂神經(jīng)發(fā)育障礙（其中還包括智力障礙和自閉癥譜系障礙），其特征是由于神經(jīng)發(fā)育異常導(dǎo)致的大腦功能受損。ADHD的成因在很大程度上與遺傳基因相關(guān)，同時(shí)也受到環(huán)境因素的影響，包括壓力源和保護(hù)性支持等。按照DSM的定義，神經(jīng)發(fā)育障礙的起病應(yīng)在兒童期，但其病程通常貫穿一生。就ADHD而言，DSM要求至少部分癥狀——例如注意力問題、過(guò)度活躍、心理不安以及沖動(dòng)性等自我調(diào)節(jié)困難——必須在12歲之前出現(xiàn)。

與DSM的描述一致，研究顯示，對(duì)于大多數(shù)被診斷為ADHD的人而言，這是一種長(zhǎng)期、貫穿一生的狀態(tài)。探討“真正的成人發(fā)病型ADHD”可能性的研究大多并未找到確鑿證據(jù)。那么，過(guò)去五年來(lái)，美國(guó)成人ADHD診斷率上升的原因又是什么呢？

一個(gè)可能的因素是，DSM的診斷標(biāo)準(zhǔn)變得更加包容。2013年出版的第五版DSM（DSM-5）對(duì)ADHD的診斷標(biāo)準(zhǔn)做出了多項(xiàng)調(diào)整，正式放寬了診斷條件。然而，這些改變對(duì)之后的診斷率究竟產(chǎn)生了多大影響，目前仍不明確。DSM-5將發(fā)病年齡的上限從7歲延長(zhǎng)至12歲，將成人ADHD診斷所需的癥狀數(shù)從6項(xiàng)降至5項(xiàng)，降低了對(duì)日常生活功能受損程度的要求，并允許自閉癥譜系障礙個(gè)體同時(shí)獲得ADHD的診斷。總體來(lái)看，通過(guò)擴(kuò)展診斷類別，這些變化可能在成年人和兒童中都提高了ADHD的診斷率。不過(guò)，鑒于這一修訂發(fā)生在2013年，它似乎不太可能直接引發(fā)2020年代成人ADHD診斷的突然飆升。但可以預(yù)見，2013年的標(biāo)準(zhǔn)放寬或許為后來(lái)2020年代的快速增長(zhǎng)埋下了伏筆。

雖然DSM-5將ADHD呈現(xiàn)為一種“非有即無(wú)”的障礙，但從科學(xué)角度看，ADHD實(shí)則并非涇渭分明的二元狀態(tài)，而是分布在一個(gè)連續(xù)譜上的一系列癥狀。事實(shí)上，ADHD的診斷更像是對(duì)某一特質(zhì)在連續(xù)分布中極端端點(diǎn)的刻畫，這與高血壓或肥胖的定義在邏輯上相似。

醫(yī)療從業(yè)者常會(huì)使用一份行為清單來(lái)評(píng)估個(gè)體的“ADHD特質(zhì)”水平。這是一種綜合性測(cè)量，涵蓋了注意力維持、任務(wù)組織、日常事務(wù)記憶以及調(diào)節(jié)語(yǔ)言與動(dòng)作活躍度等方面的能力。每個(gè)人在這一連續(xù)譜上都有自己的位置：ADHD特質(zhì)水平較低的人，在清單所涵蓋的大多數(shù)行為上表現(xiàn)良好；ADHD特質(zhì)水平較高的人，則可能在許多方面遇到困難。如果一個(gè)人在清單上的能力高于平均水平，我們稱之為“優(yōu)勢(shì)”；而當(dāng)其能力低于平均水平時(shí)，則會(huì)被視為“劣勢(shì)”或“癥狀”。

在美國(guó)人群中，ADHD特質(zhì)呈現(xiàn)鐘形分布，醫(yī)療從業(yè)者需要決定在哪個(gè)位置劃定“劣勢(shì)”與“臨床診斷”之間的界限。形式上，DSM-5為成年人規(guī)定了癥狀的診斷閾值——在注意力缺陷或多動(dòng)/沖動(dòng)性兩類癥狀中，至少符合其中一類的5項(xiàng)（共9項(xiàng)）或以上。然而，ADHD相關(guān)癥狀在大眾中其實(shí)相當(dāng)常見且容易引起共鳴——平均每位美國(guó)成年人會(huì)經(jīng)歷2到3項(xiàng)這樣的表現(xiàn)。那么，癥狀的嚴(yán)重程度達(dá)到何種水平才算“真正存在”？臨床上的普遍經(jīng)驗(yàn)是：當(dāng)一個(gè)人因多個(gè)明顯且長(zhǎng)期存在的ADHD癥狀而難以應(yīng)對(duì)日常生活時(shí)，ADHD診斷才是恰當(dāng)?shù)摹?/strong>然而，在基于這樣的理念而實(shí)踐的過(guò)程中，臨床醫(yī)生不可避免地會(huì)受到“灰色地帶”的困擾——當(dāng)個(gè)體僅表現(xiàn)出輕度的ADHD劣勢(shì)，卻在日常功能上并無(wú)明顯障礙時(shí)，該如何界定便成了一道難題。

對(duì)于像杰克（Jake，化名）這樣的人來(lái)說(shuō)，做出成人ADHD的診斷并不存在太大疑問。我第一次見到杰克是在他三年級(jí)時(shí)——那時(shí)的他精力過(guò)剩，難以安靜坐下。假如杰克今天走進(jìn)一家心理健康診所尋求成人ADHD的評(píng)估，他可以清楚地講述童年的故事：他是個(gè)熱愛運(yùn)動(dòng)但長(zhǎng)期遭受嚴(yán)重霸凌的孩子，由于專注和完成學(xué)業(yè)的能力嚴(yán)重受限，不得不在學(xué)校接受特殊幫助。他的父母一直全身心投入對(duì)他的培養(yǎng)與支持，也能印證這些經(jīng)歷——他們不僅反復(fù)督促為杰克注意個(gè)人衛(wèi)生，還犧牲了自己的休息時(shí)間，為他提供學(xué)業(yè)支持，好讓他勉強(qiáng)完成高中學(xué)業(yè)。成年后，杰克依然住在父母家中。他性格內(nèi)向，似乎沒有朋友，日常沉迷于電子游戲。雖然用了六年時(shí)間，但他最終取得了教育學(xué)學(xué)士學(xué)位，并希望成為一名教師。然而，由于求職動(dòng)力不足且社交互動(dòng)存在困難，他目前在當(dāng)?shù)貏?dòng)物園擔(dān)任售票員。杰克沒有汽車（之前兩輛車都因事故報(bào)廢，且買不起新車），每天早上都是由父親順路送他上班。

對(duì)于臨床醫(yī)生而言，杰克的ADHD所造成的功能損害十分顯著。他長(zhǎng)期處于高水平的ADHD癥狀，并因此經(jīng)歷了許多負(fù)面后果，這些后果直接導(dǎo)致其日常功能受損并持續(xù)受到干擾。與杰克類似，患有ADHD的成年人往往會(huì)面臨多方面的影響，包括就業(yè)不穩(wěn)定、教育水平偏低、與家人關(guān)系緊張、社交圈有限、交通和安全事故頻發(fā)，以及家庭管理困難。他們還可能經(jīng)歷隱性的心理困擾，例如自尊受損、壓力反應(yīng)異常、焦慮與自我懷疑，以及與他人疏離的感受。

然而，醫(yī)療從業(yè)者越來(lái)越多地遇到另一類患者——他們帶著“輕度ADHD”的困擾而來(lái)。麗貝卡（Rebecca，化名）第一次走進(jìn)診所尋求ADHD評(píng)估時(shí)，已經(jīng)41歲了。在此之前，她從未想過(guò)自己可能患有ADHD，直到新冠疫情期間，F(xiàn)acebook的廣告開始不斷出現(xiàn)在她的動(dòng)態(tài)里：一則廣告寫道——“努力工作卻一直原地踏步？你可能有未被診斷的ADHD。”另一則則是——“優(yōu)柔寡斷？焦慮？2分鐘測(cè)試告訴你是否患有ADHD。”有一天，出于好奇，她點(diǎn)開了其中一張圖片。回顧自己過(guò)去二十多年的成年生活，她開始想，也許ADHD的診斷可以解釋她曾經(jīng)歷的一些困境與失落。

麗貝卡的故事中，她最在意的是自己在親密關(guān)系上的不順利。她曾有一位交往四年的男友，對(duì)方性格隨和、事業(yè)有成。他們一起住在男友自己的房子里，同居期間關(guān)系穩(wěn)定。他比麗貝卡小八歲，和她一樣都認(rèn)為生育是一種束縛。然而，在這段關(guān)系之前，麗貝卡曾遭遇兩次訂婚告吹，以及一段長(zhǎng)期伴侶多年出軌的經(jīng)歷。更糟糕的是，她的整個(gè)朋友圈都知道真相，卻無(wú)人告訴她。麗貝卡將這些感情挫折視為自己的過(guò)錯(cuò)，卻說(shuō)不清自己究竟做錯(cuò)了什么。她的社交生活也并不缺少朋友，興趣愛好廣泛且頗有天賦，擅長(zhǎng)沖浪與陶藝，其藝術(shù)作品甚至在當(dāng)?shù)禺嬂日钩觯樗龓?lái)相當(dāng)穩(wěn)定的收入。然而，麗貝卡始終覺得自己“并不完整”。情感困擾并非她唯一的痛點(diǎn)。盡管她從一流的大學(xué)工業(yè)設(shè)計(jì)專業(yè)榮譽(yù)畢業(yè)，這些年的職業(yè)生涯卻并不順利，時(shí)常在為“創(chuàng)業(yè)還是受雇于人”等決定而猶豫不決。作為一名多才多藝的多領(lǐng)域從業(yè)者，她雖能輕松在多個(gè)不同領(lǐng)域獲得工作機(jī)會(huì)，但其職業(yè)軌跡最終因頻繁中斷工作、赴海外長(zhǎng)期旅居的傾向而受到制約。如今步入中年，她開始反思這些決定，讓自己沒有積蓄也沒有資產(chǎn)，依然月光的生活。

對(duì)于臨床醫(yī)生而言，麗貝卡的情況比杰克要復(fù)雜得多。缺乏兒童期ADHD癥狀史的她，很可能使得一些醫(yī)生可能會(huì)立刻排除ADHD的可能性。然而，麗貝卡報(bào)告了中等程度的人際關(guān)系與職業(yè)不穩(wěn)定，以及源于人生決策的經(jīng)濟(jì)困境，并伴隨長(zhǎng)期的自責(zé)與自我懷疑。這些負(fù)面經(jīng)歷或許與她生活中一種持續(xù)的“坐立不安”模式（可視為精神性多動(dòng)）有關(guān)。但在ADHD癥狀清單中，她僅符合注意力不足類的3項(xiàng)癥狀和多動(dòng)/沖動(dòng)性類的2項(xiàng)癥狀，并不足以滿足正式的診斷標(biāo)準(zhǔn)。在這種情境下，臨床醫(yī)生很可能會(huì)陷入猶豫：要不要做出這個(gè)“邊緣型”ADHD診斷？然而，通過(guò)與其男友進(jìn)行審慎的訪談評(píng)估后，麗貝卡的醫(yī)生獲得了更多信心。男友描述了她的健忘、家務(wù)執(zhí)行拖延、話多以及易分心等表現(xiàn)，這些都被他視為“她個(gè)性的一部分”。

最終，醫(yī)生回歸核心判斷，即這些癥狀是否干擾了她的功能運(yùn)作，并決定給出ADHD診斷。但換作另一位醫(yī)生，可能會(huì)將麗貝卡的“輕度ADHD”視為亞臨床狀態(tài)（癥狀不足以診斷），理由是這些表現(xiàn)對(duì)日常生活影響有限，且缺乏確鑿的兒童期病史。

像麗貝卡這樣處在ADHD特質(zhì)鐘形曲線“灰色地帶”的成年人并不少見。

在完全否定麗貝卡的ADHD之前，我們不妨考慮一個(gè)支持治療“輕度”或所謂“亞臨床”ADHD成年人的合理論點(diǎn)。首先，不少人會(huì)在生命的其他階段發(fā)展為完全符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的ADHD——此時(shí)對(duì)麗貝卡進(jìn)行干預(yù)（例如基于循證的認(rèn)知行為療法，或低劑量藥物）可被視為一種預(yù)防措施。

研究顯示，亞臨床ADHD并不總是伴隨ADHD的核心認(rèn)知差異（如執(zhí)行功能障礙），也較少與家族病史相關(guān)。這類人群往往沒有明顯的功能損害或合并癥，更有可能從自身的ADHD特質(zhì)中獲得積極收益（如創(chuàng)造力），而這些收益在中度至重度ADHD患者中不常見。然而，與普通人群相比，他們的ADHD癥狀仍會(huì)讓其面臨更高的繼發(fā)性風(fēng)險(xiǎn)，例如物質(zhì)使用障礙。同時(shí)，他們對(duì)治療的反應(yīng)與完全符合ADHD診斷的人群相似。因此，如果麗貝卡的醫(yī)生認(rèn)為治療對(duì)她有益，也可能會(huì)給出診斷，從而使她獲得正式的醫(yī)療支持。

促使像麗貝卡這樣癥狀未達(dá)閾值或輕度ADHD患者走進(jìn)診室的因素之一，是近年興起的神經(jīng)多樣性（neurodiversity）運(yùn)動(dòng)。在獲得ADHD診斷后，麗貝卡第一次覺得自己的人生被看清，在治療中獲得了顯著的心理慰藉。這種轉(zhuǎn)折性的體驗(yàn)，在許多晚確診的“輕度ADHD”成年人身上都有出現(xiàn)，并逐漸動(dòng)搖了ADHD既有的硬性診斷標(biāo)準(zhǔn)。支持者認(rèn)為，像麗貝卡這樣雖未完全符合ADHD傳統(tǒng)的功能損害與兒童期發(fā)病標(biāo)準(zhǔn)，但其診斷結(jié)果與自我認(rèn)同及生活經(jīng)歷高度契合的人，不應(yīng)被剝奪持有這一診斷的機(jī)會(huì)。這種立場(chǎng)正是神經(jīng)多樣性運(yùn)動(dòng)的重要組成部分，而該運(yùn)動(dòng)的理念在COVID-19大流行期間在ADHD社群中迅速傳播。神經(jīng)多樣性框架主張更包容的成人ADHD定義，將其視為一種本質(zhì)上具有致殘潛質(zhì)的神經(jīng)類型，無(wú)論外在功能損害程度如何。

遵循這一理念的臨床醫(yī)生，在做出診斷結(jié)論時(shí)，可能會(huì)特別考慮掩飾（masking）與補(bǔ)償（compensating）的概念——前者指?jìng)€(gè)體為順應(yīng)社會(huì)規(guī)范而主動(dòng)掩蓋ADHD癥狀，后者指通過(guò)策略性方法減輕癥狀對(duì)日常生活的影響。在這種情況下，如果可以精準(zhǔn)識(shí)別出這些掩飾或補(bǔ)償因素，醫(yī)生可能會(huì)弱化甚至繞過(guò)對(duì)“客觀功能損害”或“兒童期癥狀”的嚴(yán)格要求。神經(jīng)多樣性運(yùn)動(dòng)還提出質(zhì)疑：長(zhǎng)期抑制ADHD特質(zhì)所帶來(lái)的精神消耗，能否替代功能損害標(biāo)準(zhǔn)？值得注意的是，《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第五版（DSM-5）中，許多常見精神障礙都采用“痛苦和/或損害”作為臨床嚴(yán)重度的判斷標(biāo)準(zhǔn)，而ADHD僅設(shè)定了“損害”一項(xiàng)。

麗貝卡的醫(yī)生或許會(huì)將她的智力與廣受認(rèn)可的才華視為掩蓋其兒童期癥狀的優(yōu)勢(shì)，并使她在成年后能夠有效補(bǔ)償ADHD帶來(lái)的影響。若她在學(xué)業(yè)上不夠出色，或缺乏吸引人的個(gè)性魅力，ADHD特質(zhì)可能早已在童年顯現(xiàn)；若她不具備多項(xiàng)可變現(xiàn)的技能，或沒有提供免費(fèi)住房的伴侶，她那突出的“精神性坐立不安”可能早已威脅到其經(jīng)濟(jì)生存。同樣，即便是杰克，也在父母的支持下部分抵消了ADHD的影響——試想如果父母沒有推動(dòng)他完成學(xué)業(yè)、提供穩(wěn)定的居所和可靠的交通，他今天的生活會(huì)是什么樣？然而，如果一個(gè)人是其各方面特質(zhì)的綜合體，那么從整體角度看ADHD同樣是合理的——或許麗貝卡的“凈功能損害水平”并不顯著，而這一點(diǎn)也可以構(gòu)成不予診斷的辯護(hù)理由。

這一趨勢(shì)的背后，部分與疫情相關(guān)的因素可能推動(dòng)了ADHD診斷邊界的拉鋸戰(zhàn)。隨著美國(guó)人活躍在線上的時(shí)間增加，越來(lái)越多人開始在互聯(lián)網(wǎng)上分享自己與ADHD相關(guān)的多元生活經(jīng)歷。社交媒體上關(guān)于ADHD的軼事呈爆炸式增長(zhǎng)，這些內(nèi)容未必都符合經(jīng)過(guò)科學(xué)驗(yàn)證的知識(shí)體系，但無(wú)疑拓寬了公眾對(duì)ADHD外在表現(xiàn)形式的想象空間。由于在社交媒體平臺(tái)上，“新穎”信息比“權(quán)威”信息更能吸引點(diǎn)擊，一份由網(wǎng)民共同整理的“ADHD隱藏癥狀/被忽視癥狀”清單迅速擴(kuò)散。清單越長(zhǎng)，越多人覺得ADHD診斷與自身經(jīng)歷產(chǎn)生共鳴。

話題的興起還創(chuàng)造了商業(yè)機(jī)會(huì)。許多以個(gè)人經(jīng)驗(yàn)為賣點(diǎn)的ADHD帖文直接附帶可購(gòu)買的產(chǎn)品或服務(wù)鏈接，例如膳食補(bǔ)充劑、教練輔導(dǎo)等。更引人注目的是，在美國(guó)放寬興奮劑類藥物（ADHD主流治療藥物）處方限制的背景下，一些大型數(shù)字初創(chuàng)企業(yè)抓住機(jī)會(huì)，借助規(guī)模化商業(yè)模式提供快速、便捷的線上診斷，并向潛在消費(fèi)者（包括吸引到麗貝卡的那條廣告）投放了海量數(shù)字廣告。這些廣告不僅為平臺(tái)自身帶來(lái)了客戶，也可能提高了公眾自我轉(zhuǎn)診以尋求ADHD診斷的比例——無(wú)論是通過(guò)數(shù)字平臺(tái)，還是其他渠道。值得注意的是，其中一些專注于ADHD處方業(yè)務(wù)的公司（如 Cerebral 與 Done）后來(lái)因涉嫌掠奪性商業(yè)行為而遭到聯(lián)邦調(diào)查，最終終止了相關(guān)業(yè)務(wù)。至此，互聯(lián)網(wǎng)已經(jīng)形成了擴(kuò)大ADHD受益人群定義的利益驅(qū)動(dòng)機(jī)制。

與此同時(shí)，ADHD社群內(nèi)部興起的女性運(yùn)動(dòng)，也可能在增加女性自我轉(zhuǎn)診診斷的比例。美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心及其他來(lái)源數(shù)據(jù)顯示，大多數(shù)首次尋求ADHD診斷和治療的成年人，是年齡在20至40歲之間的女性。2020年代，越來(lái)越多女性通過(guò)網(wǎng)絡(luò)分享生活經(jīng)驗(yàn)，從而首次在ADHD診斷中看見自己，這種集體認(rèn)同感在女性群體中快速蔓延。

這一女性診斷比例的激增是情有可原的。研究早已指出，歷史上女孩的ADHD診斷率顯著低于男孩。由于ADHD研究在歷史上對(duì)女性樣本的忽視，我們至今仍不清楚這種趨勢(shì)究竟反映了結(jié)構(gòu)性的不平等，是女孩/女性ADHD的發(fā)病時(shí)間確實(shí)更晚（或許與激素因素相關(guān)），抑或是由于生物學(xué)女性在ADHD遺傳風(fēng)險(xiǎn)表達(dá)上具有一定保護(hù)作用，使得她們?cè)贏DHD特質(zhì)分布極端端點(diǎn)的比例更低。

在草根倡導(dǎo)的推動(dòng)下，ADHD 女性運(yùn)動(dòng)正在圍繞這樣一種觀點(diǎn)展開行動(dòng)：由于現(xiàn)行診斷標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)期偏向男性和男孩，導(dǎo)致大量女性在童年時(shí)期被漏診。該運(yùn)動(dòng)的一個(gè)重點(diǎn)訴求，是推動(dòng)修訂《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第五版（DSM-5）的相關(guān)條款，使其更好地涵蓋女性ADHD的臨床表現(xiàn)。女性運(yùn)動(dòng)在ADHD診斷上的影響十分復(fù)雜，但不可否認(rèn)的是，女性群體正在拓展公眾對(duì)ADHD可能表現(xiàn)形式的認(rèn)知。這些以女性為中心的ADHD新畫像，以及對(duì)結(jié)構(gòu)性不平等的呼聲，已經(jīng)引起了一批持同情態(tài)度的臨床醫(yī)生的關(guān)注。然而，如何在女孩和女性中有效識(shí)別ADHD，目前研究尚未給出成熟的操作指南。

不過(guò)，ADHD近期的增長(zhǎng)趨勢(shì)可能并非完全源自社會(huì)對(duì)其定義和認(rèn)知方式的變化。最新研究表明，ADHD癥狀會(huì)在時(shí)間軸上呈現(xiàn)波動(dòng)。因此，自疫情以來(lái)，可能有更多美國(guó)人正經(jīng)歷著具有臨床意義的ADHD相關(guān)困擾。近年來(lái)的前沿研究表明，ADHD癥狀在個(gè)體生命周期內(nèi)可能呈現(xiàn)高度不穩(wěn)定性。許多（甚至可能是大多數(shù)）ADHD患者在特定年份符合該障礙的正式診斷標(biāo)準(zhǔn)，但在其他年份則未必達(dá)標(biāo)。已有研究證實(shí)，環(huán)境需求的波動(dòng)可能驅(qū)動(dòng)個(gè)體ADHD癥狀的起伏變化。更重要的是，即便未患ADHD的人群，其相關(guān)癥狀也可能出現(xiàn)周期性波動(dòng)。

這一觀點(diǎn)與ADHD的基因和環(huán)境的交互模型相契合。換言之，一個(gè)人的ADHD遺傳風(fēng)險(xiǎn)是否在現(xiàn)實(shí)中表現(xiàn)出來(lái)，很大程度取決于其所處的環(huán)境。如果社會(huì)環(huán)境中的某些因素加劇了ADHD癥狀，那些本已處于診斷邊緣的人，可能會(huì)在短時(shí)間內(nèi)感受到癥狀顯著加重，并傾向于尋求多種形式的支持，包括藥物、心理治療、教練輔導(dǎo)，甚至膳食補(bǔ)充劑等。

這一推測(cè)與一項(xiàng)大型綜述研究的結(jié)果一致：全球范圍內(nèi)，ADHD癥狀在疫情期間普遍上升。這與我在巴爾的摩和美國(guó)疾控中心同事分析的人口普查數(shù)據(jù)相吻合。若疫情加劇了ADHD癥狀，并且，那么處于癥狀臨界狀態(tài)的人群開始懷疑自身是否患病便不足為奇。但官方診斷率激增的實(shí)際驅(qū)動(dòng)因素何在？關(guān)鍵原因之一或是遠(yuǎn)程診療服務(wù)的普及——尤其在線心理健康企業(yè)提供的便捷服務(wù)。據(jù)美國(guó)疾控中心 2024年報(bào)告顯示，約五分之一的ADHD成年患者通過(guò)在線渠道獲得診斷，且近半數(shù)患者在過(guò)去幾年中曾使用遠(yuǎn)程診療服務(wù)。

作為一名臨床醫(yī)生該怎么做？當(dāng)亞臨床個(gè)體的ADHD癥狀在特殊時(shí)期突入臨床區(qū)間時(shí)，從業(yè)者是否應(yīng)給予診斷？這樣做或許并不算是“過(guò)度診斷”，因?yàn)榇巳撕芸赡芡耆螦DHD的全部診斷標(biāo)準(zhǔn)（DSM-5要求的是自童年起存在若干癥狀，而非完整綜合征）。隨著研究深入，未來(lái)學(xué)界很可能會(huì)更廣泛地承認(rèn)ADHD在生命周期中的波動(dòng)性特質(zhì)及其觸發(fā)因素。當(dāng)癥狀波動(dòng)科學(xué)轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐，這一診斷范疇勢(shì)必會(huì)更為寬泛。對(duì)于存在間歇性發(fā)作特征的ADHD患者，臨床醫(yī)生拒絕診斷的傾向或?qū)p弱。

隨著越來(lái)越多成年人在那份不斷擴(kuò)展、由大眾共同整理的“高度共鳴”ADHD癥狀清單中看見自己的影子，他們可能開始自我診斷，或懷疑自己存在ADHD。部分人甚至可能離開網(wǎng)絡(luò)，將這一可能性提給自己長(zhǎng)期就診的醫(yī)療服務(wù)提供者。如今，當(dāng)患者以“高度專注”“情緒反應(yīng)強(qiáng)烈”“拒絕敏感性障礙”等這些流行且由大眾傳播、卻不在DSM列明的癥狀來(lái)描述自己的ADHD時(shí)，醫(yī)療人員面臨的診斷困境愈發(fā)棘手。

目前尚不清楚，“神經(jīng)多樣性”（neurodiversity）框架在臨床醫(yī)生中的接受程度，是否能與其在社交媒體上的普及程度相提并論。然而，臨床群體內(nèi)部確實(shí)存在著傳統(tǒng)與替代性ADHD診斷思路之間日益增長(zhǎng)的張力。認(rèn)為臨床醫(yī)生必須穿越重重假設(shè)，才能找出一位功能基本正常個(gè)體的“真正ADHD神經(jīng)類型”，對(duì)許多人而言是一個(gè)艱巨任務(wù)。盡管個(gè)體ADHD特質(zhì)水平與其該障礙的遺傳負(fù)荷高度相關(guān)，但目前尚無(wú)ADHD的明確生物特征。有些具有較高ADHD遺傳風(fēng)險(xiǎn)的人并未表現(xiàn)出該障礙；反之，也有確診的ADHD患者并不具備顯著的遺傳負(fù)荷。ADHD特質(zhì)的形成，受生物、心理與環(huán)境等多重復(fù)雜因素的交織影響。

相當(dāng)棘手問題的是，ADHD最適合被理解為一系列認(rèn)知子特質(zhì)（如工作記憶、對(duì)獎(jiǎng)勵(lì)的反應(yīng)、抑制行為的能力等）的組合，由這些子特質(zhì)共同構(gòu)成整體的ADHD行為特質(zhì)。在總體ADHD行為量表上得分較高的人，可能呈現(xiàn)出截然不同的認(rèn)知子特質(zhì)組合。因此，通往ADHD的神經(jīng)生物學(xué)路徑顯然不止一種，而這些路徑的“音量”會(huì)因多種穩(wěn)定或暫時(shí)的因素而被調(diào)高或調(diào)低。由于ADHD在神經(jīng)認(rèn)知上高度多樣化，目前沒有任何客觀的認(rèn)知測(cè)試能夠可靠確認(rèn)診斷。臨床醫(yī)生只能依靠記錄一種穩(wěn)定且造成功能受損的、符合ADHD特征的可觀察行為模式，并需由多方證實(shí)。

當(dāng)下，既有高聲疾呼支持“神經(jīng)多樣性”視角的，也有堅(jiān)決反對(duì)的；還有一些思想開放的臨床醫(yī)生，認(rèn)為這一框架很有道理，但依舊謹(jǐn)慎，不愿放棄嚴(yán)格的功能受損和兒童期起病標(biāo)準(zhǔn)。他們擔(dān)心ADHD的界限會(huì)因此變得過(guò)于主觀，削弱診斷的公信力；他們高度維護(hù)這一對(duì)符合嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)的患者來(lái)說(shuō)具有重大影響的診斷。

ADHD長(zhǎng)期受到公眾及更廣泛醫(yī)學(xué)界懷疑者的污名化。出于多種原因，類似的審視并未同樣落在自閉癥譜系障礙、學(xué)習(xí)障礙，或高血壓、糖尿病等基于譜系的醫(yī)學(xué)診斷上。由于ADHD特質(zhì)呈連續(xù)分布，且可出現(xiàn)在普通人群中，“功能受損”和“兒童期起病”這兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)一直是重要的平衡機(jī)制；一旦將其移除，診斷界限必然會(huì)變得更加模糊。

ADHD本就容易被誤診，因此在ADHD群體之外，給它貼上“過(guò)度診斷”的標(biāo)簽一直頗具誘惑力。在成人ADHD的標(biāo)準(zhǔn)診斷流程中，臨床醫(yī)生必須經(jīng)過(guò)復(fù)雜的鑒別診斷過(guò)程，以排除所謂的“ADHD擬態(tài)”。畢竟，在DSM-5所列的所有障礙中，“注意力難以集中”是第二常見的癥狀。許多與ADHD無(wú)關(guān)的因素也會(huì)改變與ADHD相關(guān)的大腦結(jié)構(gòu)的神經(jīng)化學(xué)環(huán)境，從而造成ADHD擬態(tài)（例如焦慮、抑郁等精神障礙，與ADHD無(wú)關(guān)藥物的副作用、對(duì)壓力或睡眠不佳的正常反應(yīng)，以及甲狀腺功能減退、更年期前后等內(nèi)分泌疾病或過(guò)渡期）。在一次規(guī)范的成人ADHD診斷評(píng)估中，鑒別診斷往往是最耗時(shí)的部分，有時(shí)需要多次、長(zhǎng)時(shí)間的會(huì)診才能有把握地完成。然而，現(xiàn)代醫(yī)療體系并不總能容納這種盡職調(diào)查的程度，這也為誤診留下了漏洞。

但在ADHD被誤診的諸多案例之外，也同樣存在大量漏診的情況。許多在成年后才被識(shí)別出的ADHD患者，最初是因焦慮、物質(zhì)使用障礙或抑郁等伴隨診斷而進(jìn)入精神健康體系的。往往，未被發(fā)現(xiàn)的ADHD才是這些“次要癥狀”的根源，卻因臨床識(shí)別不足遭忽視。因此，每例成人ADHD過(guò)度診斷背后，很可能對(duì)應(yīng)著同等比例的漏診。

新冠疫情在全球范圍內(nèi)加劇了精神健康問題，并引發(fā)了大量人群尋求ADHD及其他方面的幫助（例如，美國(guó)因ADHD治療需求增長(zhǎng)而出現(xiàn)的興奮劑藥物Adderall短缺）。這種前所未有的需求促使醫(yī)療隊(duì)伍擴(kuò)容，大量新晉從業(yè)者開始承擔(dān)成人ADHD初診工作。除前文提及的即時(shí)診斷數(shù)字平臺(tái)外，眾多基層全科醫(yī)生與執(zhí)業(yè)護(hù)士也投身于此。這些首次學(xué)習(xí)成人ADHD診斷的新醫(yī)生承認(rèn)，他們的部分信息參考了大眾傳播信息。盡管相比資深專科醫(yī)生，他們更可能混淆ADHD與相似病癥，卻也展現(xiàn)出對(duì)成人ADHD本質(zhì)更具包容性的認(rèn)知視角。

那么，是否到該將ADHD的診斷拆分為若干獨(dú)立的障礙類型的時(shí)候了？

科學(xué)界早已將ADHD理解為一系列影響自我調(diào)節(jié)的相關(guān)障礙，這也使它容易淪為所有注意力相關(guān)問題的“兜底”分類。這種診斷上的“歸并”可能正擴(kuò)大ADHD的包容范圍，并導(dǎo)致讓公眾感到不安的診斷比例上升。與其質(zhì)疑ADHD，不如考慮對(duì)其進(jìn)行“拆分”。例如，過(guò)去75年來(lái)，DSM已將原本單一的抑郁癥診斷細(xì)分為重度抑郁障礙、持續(xù)性抑郁障礙、破壞性情緒失調(diào)障礙和經(jīng)前焦慮障礙等多個(gè)類別。或許，現(xiàn)在也是對(duì)ADHD做同樣處理的時(shí)候了。

將ADHD細(xì)分為涵蓋更廣范圍的多種障礙，必須依賴嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯浚匀嬖u(píng)估診斷變化的影響。未來(lái)調(diào)整所用的術(shù)語(yǔ)同樣重要。借鑒抑郁癥診斷的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于涉及注意力與自我調(diào)節(jié)的更大類障礙，可以考慮按嚴(yán)重程度（是否存在一種主要影響心理因素的“輕型ADHD”？）、病程（是否有女性特有、在青春期或更年期前后發(fā)作的ADHD？）、持續(xù)性與穩(wěn)定性（是否存在會(huì)隨環(huán)境因素波動(dòng)的ADHD？）、特征（是否存在主要表現(xiàn)為情緒調(diào)節(jié)障礙的ADHD？）等維度進(jìn)行重組。

關(guān)鍵在于，每個(gè)人在與ADHD相似的困難中的體驗(yàn)，以及這些困難對(duì)其人生路徑的影響，都是有意義的。我們的診斷體系需要更精準(zhǔn)地捕捉ADHD的多樣性面貌，讓患者與臨床醫(yī)生能夠在診斷結(jié)論上達(dá)成共識(shí)。在不同類型的注意力與自我調(diào)節(jié)障礙被妥善區(qū)分之前，ADHD的范圍還會(huì)不斷擴(kuò)大，因?yàn)楦嘧晕艺{(diào)節(jié)問題的表現(xiàn)被識(shí)別出來(lái)，并被推入唯一可用的診斷框架中。雖然我們有充分理由指出這種診斷歸并的問題，但像杰克和麗貝卡這樣的人依然需要幫助，而我們必須確保他們能夠獲得這種幫助。

作者：Margaret Sibley

譯者：琴心

審校：momo

編輯：EY

原文：https://aeon.co/essays/adult-adhd-is-becoming-more-inclusive-but-not-overdiagnosed