孩子游泳回來竟全身皮疹，這種不典型感染癥狀要警惕！

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撰文丨鹿其臨

前期提要

炎熱的日子里，解暑的游泳運(yùn)動(dòng)成為一大樂事。我們知道，在露天游泳時(shí)，不僅要注意防溺水，還要留意自己不要被紫外線曬傷。但有時(shí)情況還不僅如此，一個(gè)13歲的小男孩，就意外地在一次暢快的露天游泳后，不慎全身長滿了皮疹……

一次游泳，全身皮疹

在父親的陪同下，小男孩因瘙癢、全身性皮疹來到急診室就診。據(jù)他們所說，7天前，一個(gè)陽光明媚的上午，兩人在一個(gè)湖泊里游泳，當(dāng)晚小男孩就出現(xiàn)了發(fā)熱和頭痛，但在服用布洛芬后癥狀很快消失。

然而，5天后，小男孩又出現(xiàn)了發(fā)癢的皮疹，且癥狀始于背部，并擴(kuò)散到全身。據(jù)患者父親回憶，患者在發(fā)現(xiàn)癥狀時(shí)，皮疹可能已經(jīng)出現(xiàn)了兩天。經(jīng)詢問，患者并無慢性病、經(jīng)常服藥或過敏的病史。

患者的體格檢查顯示全身性單形態(tài)水泡性皮疹，其中胸部和背部最為嚴(yán)重，伴耳后和生殖器受累，上顎和手掌有紅斑，沒有淋巴結(jié)病（圖1）。除C反應(yīng)蛋白（CRP）略有升高（21.3mg/L，參考值<5.0），患者的其余實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果正常。

圖1 患者的臨床表現(xiàn)

為何外出游泳一次就出現(xiàn)全身皮疹呢？

醫(yī)生給小男孩做了右上臂病變穿刺活檢。組織病理學(xué)檢查顯示棘皮松解伴表皮內(nèi)小泡形成；基底細(xì)胞呈氣球樣變性，胞漿均勻、呈嗜酸性；裂隙內(nèi)可見帶邊緣染色質(zhì)的角質(zhì)形成細(xì)胞巨細(xì)胞；觀察到由淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞和中性粒細(xì)胞組成的真皮血管周圍和腹膜周圍浸潤（圖2）。

圖2 皮膚活檢染色結(jié)果（a：低倍視圖顯示棘皮和表皮內(nèi)小泡形成；b：高倍視圖顯示多核棘皮松解性角質(zhì)形成細(xì)胞和具有鋼灰色核的角質(zhì)形成細(xì)胞）

那么，檢查至此，問題來了！讀者朋友覺得小男孩最有可能的診斷是什么呢？

破案實(shí)錄：識(shí)破非典型表現(xiàn)

起初，患者的主治醫(yī)生并未鎖定到水痘-帶狀皰疹病毒感染（VZV，水痘）。根據(jù)患者前驅(qū)熱的病史和臨床表現(xiàn)，醫(yī)生懷疑其為病毒性皮疹。

我們知道，水痘患者通常會(huì)先發(fā)熱1-2天，進(jìn)入發(fā)病期后進(jìn)入出疹階段，皮疹常先發(fā)生于軀干、頭部逐漸擴(kuò)散至面部，最后四肢，通常軀干皮疹較多，四肢及面部較少，呈向心性分布；最初皮疹為紅色斑疹，數(shù)小時(shí)后變成丘疹，再經(jīng)數(shù)小時(shí)會(huì)變成充滿液體的皰疹，皰疹基底部有一圈紅暈，隨后結(jié)痂成結(jié)痂疹。

VZV原發(fā)性感染的臨床表現(xiàn)通常是多態(tài)性的，患者的整體病程中可同時(shí)見到斑疹、丘疹、皰疹和結(jié)癡疹，口腔、咽部或外陰等處黏膜也可有皮疹。由于患者并未表現(xiàn)出水痘典型的多態(tài)性皮疹外觀，而與之正好相反，醫(yī)生起初認(rèn)為患者不太可能感染VZV。

但又因?yàn)榛颊哂械湫偷母亻T和手掌受累癥狀，醫(yī)生還是針對(duì)VZV進(jìn)行了聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）檢測，結(jié)果意外呈陽性，證實(shí)了VZV的診斷。最終，患者開始接受局部皮質(zhì)類固醇治療，隨后使用不含皮質(zhì)類固醇的干燥洗液，快速消除了瘙癢和皮疹的癥狀。

復(fù)盤：原來是紫外線影響水痘皮疹的形態(tài)

我們知道，水痘的傳染性很高，盡管由于水痘疫苗覆蓋率的提高，水痘的發(fā)病率已大大降低，但也并未根除，因此識(shí)別和正確診斷該疾病的典型和非典型表現(xiàn)很重要。上述的特殊病例則強(qiáng)調(diào)了水痘的非典型表現(xiàn)——單一形態(tài)的皮疹在水痘中是一種罕見表現(xiàn)，在既往的文獻(xiàn)報(bào)道中，僅有9例病例報(bào)道了這種皮疹的單形性表現(xiàn)。

通過對(duì)這些特殊病例進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)其中有報(bào)道稱：患者的主要表現(xiàn)常出現(xiàn)在紫外線暴露部位或日光性皮炎后。因此，我們可以推測，紫外線暴露可能是水痘皮膚表現(xiàn)的重要調(diào)節(jié)因素，其作為一種炎癥和免疫皮膚反應(yīng)的有效調(diào)節(jié)劑，尤其可能對(duì)初期尚未表現(xiàn)出臨床表現(xiàn)的水痘產(chǎn)生影響，并將水痘的外觀改變?yōu)閱我恍螒B(tài)的皮疹。

上述病例中的小男孩也同樣在游泳時(shí)暴露于長時(shí)間的日光紫外線照射，因此患者的皮疹在背部、肩部和胸部等暴露在陽光下的部位很明顯，而處在游泳陰影中的區(qū)域則很少病變（圖1）。

參考文獻(xiàn)：

[1] Kinberger M, Werner RN, Dilling A, Blume-Peytavi U. Monomorphic vesicular exanthema in a 13-year-old boy. J Dtsch Dermatol Ges. 2023 Apr 19. doi: 10.1111/ddg.15004. Epub ahead of print. PMID: 37073530.

本文來源：醫(yī)學(xué)界皮膚頻道

責(zé)任編輯：葉子

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