從醫(yī)保執(zhí)法看如何配合飛行檢查？

2025年8月15日，全國醫(yī)療保障工作年中座談會在陜西西安召開。會議總結了2025年上半年醫(yī)保工作，部署下一步醫(yī)保重點工作。會議要求，面對新形勢，醫(yī)保要有所為、有所備、有所應，其中提出要鞏固擴大醫(yī)保基本盤。推進定點醫(yī)藥機構資源配置規(guī)劃試點，擴大“四不兩直”飛行檢查覆蓋面，實現(xiàn)所有統(tǒng)籌地區(qū)各類醫(yī)保基金使用主體全覆蓋。

醫(yī)療保障基金飛行檢查（以下簡稱飛行檢查），是指醫(yī)療保障行政部門組織實施的，對定點醫(yī)藥機構等被檢查對象不預先告知的現(xiàn)場監(jiān)督檢查，是規(guī)范醫(yī)保基金使用、打擊欺詐騙保行為的重要手段。近年來監(jiān)管力度持續(xù)加強，隨著飛行檢查的覆蓋面不斷擴大、檢查頻率不斷增強，飛行檢查已成為 “常態(tài)化高壓”的監(jiān)管模式，筆者通過梳理法律法規(guī)要求，淺析定點醫(yī)藥機構配合做好飛行檢查的法定義務和責任以及具體做法。

一、配合飛行檢查的法律義務及責任

根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（以下簡稱條例）《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》等法律法規(guī)規(guī)定，定點醫(yī)藥機構配合飛行檢查的法定義務和責任如下：

（一）定點醫(yī)藥機構有配合飛行檢查的義務。

明確現(xiàn)場負責人，及時提供真實、有效、完整的文件、記錄、票據(jù)、憑證、數(shù)據(jù)、病歷等相關材料，如實回答飛行檢查組的詢問，并對疑點數(shù)據(jù)和有關問題作出解釋說明、提供證明材料。不得拒絕、阻礙檢查或者謊報、瞞報。

（二）定點醫(yī)藥機構不配合飛行檢查的法律責任。

1.定點醫(yī)藥機構不配合檢查、未如實提供相關材料和信息、無正當理由拒不認可檢查結論的，應當如實記錄，并及時移交被檢地醫(yī)療保障行政部門或者其他主管部門依法依規(guī)進行處置。

2.對于定點醫(yī)藥機構涉嫌騙取醫(yī)療保障基金支出，又拒不配合調(diào)查的，經(jīng)醫(yī)療保障行政部門主要負責人批準，醫(yī)療保障行政部門可以要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機構暫停醫(yī)療保障基金結算。

3.條例第三十九條規(guī)定，定點醫(yī)藥機構拒絕醫(yī)療保障等行政部門監(jiān)督檢查或者提供虛假情況的，由醫(yī)療保障行政部門責令改正，并可以約談有關負責人；拒不改正的，處1萬元以上5萬元以下的罰款；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關主管部門依法處理。

4.《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》第四十三條規(guī)定，“定點醫(yī)療機構有以下情形之一的，經(jīng)辦機構應解除醫(yī)保協(xié)議。（五）拒絕、阻撓或不配合醫(yī)療保障部門開展智能審核、績效考核、監(jiān)督檢查等，情節(jié)惡劣的”。

第十二條第六項規(guī)定，“醫(yī)療機構有下列情形之一的，不予受理定點申請：因嚴重違反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任的”；

也就是說，“拒不配合調(diào)查或提供虛假情況”屬解除協(xié)議的法定情形，解除協(xié)議后未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任的，醫(yī)療機構再申請定點，經(jīng)辦機構不予受理。

《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》第十一條、第四十條也有類似的規(guī)定。

二、配合飛行檢查的具體舉措

1.建立協(xié)作機制。重視迎檢工作，責任落實到各科室及相關人員，指定專人對接檢查組，形成醫(yī)保、醫(yī)務、信息等多部門聯(lián)動迎檢協(xié)作機制，明確迎檢流程及突發(fā)問題的解決流程和責任人。

2.提供所需材料。如實、準確提供醫(yī)保及有關數(shù)據(jù)，避免阻撓或隱瞞。包括《醫(yī)保服務協(xié)議》、物價收費標準文件、藥品耗材出入庫記錄等，確保即時調(diào)取。

3.及時陳述申辯。根據(jù)《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》第十八條規(guī)定，現(xiàn)場檢查作出檢查結論前，飛行檢查組應當向被檢查對象反饋檢查的有關情況。被檢查對象有異議的，可以陳述和申辯，補充相關材料。飛行檢查組應當如實記錄、認真審核、充分研判、集體決策，妥善進行爭議問題處理。需要注意的是，陳述、申辯的內(nèi)容包括對違法違規(guī)行為的認定、數(shù)量及費用金額等；陳述、申辯可以貫穿飛行檢查全過程，在檢查過程中，有關人員可以積極溝通反饋情況，在檢查組向被檢查對象反饋有關情況后，被檢查對象有異議的，也可以陳述和申辯。此外，根據(jù)調(diào)查情況，醫(yī)療保障行政部門在飛行檢查后續(xù)處理中，在作出行政處罰決定之前，對擬給予行政處罰的案件，應當書面告知當事人擬作出行政處罰決定的事實、理由及依據(jù)，并告知當事人依法享有陳述權、申辯權。

三、配合飛行檢查納入行政處罰自由裁量考慮

根據(jù)《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權辦法》第十四條第五項規(guī)定，積極配合行政機關查處違法行為、如實陳述違法事實并主動提供證據(jù)材料的，醫(yī)療保障行政部門應當從輕或減輕處罰。

作者 | 黎展貞 佛山市醫(yī)療保障局

來源 | 中國醫(yī)療保險

編輯 | 符媚茹 吳晗瀟

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