手術技巧｜內側腓腸肌松解術

引言

Strayer腓腸肌退縮術已被廣泛用于治療單純性腓腸肌攣縮及相關病癥，包括跟腱炎、足底筋膜炎、跖骨痛、錘狀趾和糖尿病足潰瘍。然而，Strayer手術可能會導致肌肉力量和耐力下降，進而可能使手術肢體出現主觀上的無力感，在高強度體力活動時這種感覺尤為明顯。作為一種替代術式，Barouk提出的近端內側腓腸肌松解術旨在松解位于腘窩附近的腓腸肌內側頭的厚纖維部分。

與完全性腓腸肌松解術相比，近端內側腓腸肌松解術這類部分松解術在改善踝關節背屈功能的同時，可能降低肌肉力量或耐力下降的風險，因此對于單純性腓腸肌攣縮患者而言，是一種具有吸引力的治療選擇。已有研究報道，近端內側腓腸肌松解術在治療跟腱炎和足底筋膜炎方面取得了良好的長期臨床效果。

近端內側腓腸肌松解術的傳統切口靠近腘窩屈褶處，與腘窩內的重要解剖結構相鄰。該切口位置靠近半膜肌肌腱、小隱靜脈以及腘動靜脈。具體來說，半膜肌肌腱和后方神經血管結構距離內側腓腸肌筋膜松解部位的距離均在10毫米以內。此外，近端內側腓腸肌松解術通常需在患者俯臥位下進行，這使得該手術難以與其他需要患者取仰臥位的同期手術同時開展。

鑒于傳統近端內側腓腸肌松解術存在上述風險，國外學者提出了一種手術切口位置比近端內側腓腸肌松解術更靠遠端的內側腓腸肌松解術。此后，Bull等人開展的尸體研究表明，內側腓腸肌松解術與腓腸肌肌內松解術（Baumann術式）在顯著增加踝關節被動背屈角度方面效果相當。

本文介紹的內側腓腸肌松解術技術源于最初的解剖學概念驗證研究，內側腓腸肌松解術采用比近端內側腓腸肌松解術更靠遠端的切口，旨在松解覆蓋于近端內側腓腸肌表面的厚筋膜，同時避開重要的解剖結構，并且該手術可在患者仰臥位下進行。

腓腸肌不同部位松解示意圖。

適應證

與Strayer手術類似，經檢查證實存在單純性腓腸肌攣縮及相關病變的患者，可能適合接受內側腓腸肌松解術。該手術適用于患有單純性腓腸肌攣縮（IGC）及相關病癥（如跟腱病、足底筋膜炎和前足疾病，例如莫頓神經瘤）的患者，但前提是這些患者的Silfverskiold sign呈陽性。

具體而言，內側腓腸肌松解術最適合Silfverskiold試驗陽性、患有單純性腓腸肌攣縮且存在輕度馬蹄足攣縮的患者。輕度馬蹄足攣縮的定義為：膝關節伸直時，踝關節背屈角度至少達到0度或更大；膝關節屈曲時，踝關節背屈角度進一步增加。對于踝關節攣縮程度嚴重的患者（膝關節伸直時踝關節背屈角度小于中立位），該手術可能無法達到理想的治療效果；此外，對于Silfverskiold試驗陰性的嚴重、慢性、神經源性或僵硬性跟腱攣縮患者，該手術也不適用。

對于患有單純性腓腸肌攣縮的年輕且活動量較大的患者，內側腓腸肌松解術可能比Strayer手術更具優勢，因為它能最大限度地減少術后肌肉力量和耐力的損失。

內側腓腸肌松解術適用于單純性腓腸肌攣縮患者。圖中為一名47歲男性患者，患有慢性跟腱炎，Silfverskiold試驗呈陽性。

手術技術

根據同期計劃開展的其他手術情況，內側腓腸肌松解術可在患者仰臥位或俯臥位下進行。為了獲得更清晰的手術視野，可在患者大腿近端放置止血帶；不過，是否使用止血帶可由外科醫生根據個人偏好決定。

在距離腘窩區域4-6厘米處，沿腘窩褶內側緣做一個2厘米長的縱行切口。皮膚切開并分離軟組織后，找到小腿后筋膜并將其縱行切開。隨后插入兩把拉鉤，將已切開的小腿后筋膜拉開，從而能夠直接看到覆蓋在近端內側腓腸肌表面、被稱為肌外膜的厚白色纖維組織。

在距離腘窩4-6厘米處，沿腘窩褶內側緣或與內踝后緣平行的方向，做一個2厘米長的縱行切口。箭頭所示為腘窩褶內側緣。

在此階段，通過輕柔牽拉，可輕松確定肌外膜的內側緣和外側緣，這有助于外科醫生在向小腿中央方向操作時保護神經血管結構。在對踝關節施加背屈力量的同時，用手術刀橫向切開覆蓋在內側腓腸肌表面的肌外膜。可使用鑷子或Allis鉗將內側腓腸肌及其表面的肌外膜拉向手術區域，以便于松解操作。

（A）識別出覆蓋在內側腓腸肌表面的肌外膜。（B）在對踝關節施加背屈力量的同時，橫向切開肌外膜。（C）使用拉鉤輕柔牽拉，可清晰觀察到肌外膜的內側緣與外側緣。（D）確認內側腓腸肌肌外膜已完全松解。

由于每位患者內側腓腸肌表面肌外膜的位置和數量可能存在差異，必要時可將切口略微向近端延長。軟組織和皮膚縫合完畢后，用彈性繃帶進行加壓包扎。患者術后可立即完全負重行走，無需制動。是否暫時使用輔助行走器械由患者自主選擇，但通常情況下并非必需。根據同期開展的其他手術情況，也可選擇使用步行靴或術后專用鞋對患者踝關節進行制動。建議患者在術后盡早開展踝關節活動范圍訓練。

并發癥

尚未出現神經血管損傷或其他嚴重并發癥。輕微并發癥包括局部疼痛或血腫，這些癥狀會隨著時間的推移逐漸消退。

建議在未完全看清肌外膜外側緣的情況下，避免將肌外膜松解范圍過度向外側擴展，因為過度外側松解可能會靠近小隱靜脈和腓腸內側神經。這些結構位于小腿中央，處于內側腓腸肌和外側腓腸肌之間，通常不會位于計劃松解的肌外膜區域內。

結論

與Strayer手術相比，內側腓腸肌松解術具有諸多優勢，包括手術切口更小、手術時間更短，且術后肌肉無力的可能性更低。該手術的作用機制類似于人為造成內側腓腸肌撕裂，從而緩解腓腸肌固有的緊張狀態。

與近端內側腓腸肌松解術一樣，內側腓腸肌松解術在治療跟腱炎、足底筋膜炎以及其他與負荷過重相關的前足疾病方面，可發揮與Strayer手術相似的作用，適用于那些原本適合采用Strayer手術的患者。對于患有單純性腓腸肌攣縮且希望避免術后可能出現肌肉無力的患者，內側腓腸肌松解術可能是一個理想的選擇。本文提出的內側腓腸肌松解術具有潛在優勢，其手術入路更安全，并且能在患者仰臥位下輕松與其他同期足部重建手術一同進行。內側腓腸肌松解術的手術部位比近端內側腓腸肌松解術更靠遠端，而比Baumann手術更靠近端。

總之，內側腓腸肌松解術是一種用于松解單純性腓腸肌攣縮患者內側腓腸肌筋膜的安全手術技術，或許能成為近端內側腓腸肌松解術或Strayer手術的有效替代方案。

內側腓腸肌筋膜松解部位（*）比近端內側腓腸肌松解術的松解部位（▲）更靠遠端。近端內側腓腸肌松解術的松解部位位于腘窩內，與半膜肌肌腱及主要神經血管結構相鄰。

來源：足踝一昇

作者：吳一昇

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