醫(yī)保報(bào)完肇事者再賠？這筆錢(qián)能不能“兩頭拿”？

一場(chǎng)交通事故后

傷者潘某的醫(yī)療費(fèi)中有一部分

由醫(yī)保基金報(bào)銷(xiāo)了

這筆已經(jīng)報(bào)銷(xiāo)的錢(qián)

潘某還能再向肇事方索賠嗎？

平果市人民法院先后審理的兩起關(guān)聯(lián)案件，給出了清晰的答案，一起來(lái)看看！

首次訴訟：醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)部分未獲支持！

2021年3月24日凌晨，閉某駕駛小型客車(chē)違規(guī)跨越道路中心雙黃實(shí)線(xiàn)行駛，與顏某搭載潘某的電動(dòng)車(chē)發(fā)生碰撞，導(dǎo)致顏某、潘某受傷。事故經(jīng)交警部門(mén)認(rèn)定，閉某承擔(dān)事故主要責(zé)任，顏某承擔(dān)次要責(zé)任，潘某無(wú)責(zé)任。事故發(fā)生當(dāng)日，潘某被送往醫(yī)院檢查治療，共產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)24311.21元，其中，有8638.91元由醫(yī)保統(tǒng)籌基金予以報(bào)銷(xiāo)。

閉某的車(chē)輛在保險(xiǎn)公司投保了交強(qiáng)險(xiǎn)和商業(yè)第三者責(zé)任險(xiǎn)。因與保險(xiǎn)公司協(xié)商賠償未果，潘某向平果法院提起訴訟，要求閉某、顏某、保險(xiǎn)公司賠償包括醫(yī)療費(fèi)在內(nèi)的各項(xiàng)損失。

平果法院經(jīng)審理認(rèn)為，潘某主張的醫(yī)療費(fèi)中已由醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的8638.91元，其未實(shí)際支出該部分費(fèi)用，最終認(rèn)定扣除醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的8638.91元后，潘某醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等各項(xiàng)損失合計(jì)20785.90元，并判決保險(xiǎn)公司在商業(yè)三者險(xiǎn)（因該事故另一傷者顏某已獲賠全部交強(qiáng)險(xiǎn)限額）范圍內(nèi)承擔(dān)70%（14550.13元），顏某承擔(dān)30%（6235.77元）。

再次訴訟：退還醫(yī)保后損失獲支持!

事情并未就此結(jié)束。2024年10月，平果市醫(yī)療保障局依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十條規(guī)定，向潘某送達(dá)了《關(guān)于追回醫(yī)保基金的通知》，載明因本次交通事故產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)由侵權(quán)人承擔(dān)，要求潘某退還已報(bào)銷(xiāo)的8638.91元。潘某當(dāng)月28日如數(shù)退還。

在履行了退還義務(wù)后，潘某再次將閉某、顏某及保險(xiǎn)公司起訴至平果法院，要求賠償其已退還的 8638.91 元醫(yī)療費(fèi)。

平果法院經(jīng)依法審理，認(rèn)為此次訴訟的關(guān)鍵在于潘某退還醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)款的行為使其法律地位發(fā)生了實(shí)質(zhì)變化。

在首次訴訟中，因潘某尚未退還該筆款項(xiàng)，其并未實(shí)際承擔(dān)該部分醫(yī)療費(fèi)支出，故法院不予支持其索賠請(qǐng)求。而在此次訴訟中，潘某已主動(dòng)將8638.91元醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)款退還給醫(yī)保部門(mén)，該筆費(fèi)用已真實(shí)轉(zhuǎn)化為潘某個(gè)人實(shí)際支付的醫(yī)療費(fèi)損失。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》關(guān)于侵權(quán)責(zé)任的規(guī)定，此損失依法應(yīng)由事故責(zé)任人承擔(dān)賠償責(zé)任。最終，平果法院依法支持潘某的訴訟請(qǐng)求，判決保險(xiǎn)公司在商業(yè)三者險(xiǎn)范圍內(nèi)按70%的責(zé)任比例賠償潘某6047.24元；被告顏某按30%的責(zé)任比例賠償潘某2591.67元。

法官說(shuō)法

侵權(quán)損害賠償?shù)暮诵脑谟谔钛a(bǔ)被侵權(quán)人的實(shí)際損失，使其權(quán)利狀態(tài)恢復(fù)至損害發(fā)生前，而非使其額外獲利。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金對(duì)依法應(yīng)由侵權(quán)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)先行報(bào)銷(xiāo)后，若被侵權(quán)人既保留醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)款又向侵權(quán)人索賠該部分費(fèi)用，則構(gòu)成“雙重獲利”，違背公平原則。

本案中，潘某在首次訴訟時(shí)因未實(shí)際承擔(dān)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)部分的費(fèi)用，故法院未予支持其索賠。其后續(xù)主動(dòng)退還醫(yī)保基金的行為，使該費(fèi)用成為其真實(shí)損失，從而重新獲得向侵權(quán)人索賠的法律基礎(chǔ)。

法官提醒

《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十條明確規(guī)定應(yīng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)保基金支付范圍。現(xiàn)實(shí)中，若醫(yī)療機(jī)構(gòu)在治療涉及第三方侵權(quán)責(zé)任的患者時(shí)，未注意審查即予以醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)的，侵權(quán)人的賠償責(zé)任并不能就此免除。但被侵權(quán)人欲就醫(yī)保已報(bào)銷(xiāo)部分向侵權(quán)方索賠，法院不予以支持。

若被侵權(quán)人已獲得醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的，其在向人民法院提起訴訟主張?jiān)摬糠轴t(yī)療費(fèi)損失時(shí)，應(yīng)以被侵權(quán)人將該部分款項(xiàng)先行退還給醫(yī)保部門(mén)為前提（自行退還或醫(yī)保部門(mén)代位追償）。

這不僅是維護(hù)國(guó)家醫(yī)保基金安全的法定義務(wù)，也是保障自身能夠依法、完整獲得侵權(quán)賠償?shù)谋匾獥l件。被侵權(quán)人應(yīng)依法理性維權(quán)，切勿試圖隱瞞醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)事實(shí)或拖延退款。

法條鏈接

《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》

第三十條：下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；（四）在境外就醫(yī)的。

醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。

《中華人民共和國(guó)民法典》

第一千一百六十五條：行為人因過(guò)錯(cuò)侵害他人民事權(quán)益造成損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。

依照法律規(guī)定推定行為人有過(guò)錯(cuò)，其不能證明自己沒(méi)有過(guò)錯(cuò)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。

第一千一百七十九條：侵害他人造成人身?yè)p害的，應(yīng)當(dāng)賠償醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)等為治療和康復(fù)支出的合理費(fèi)用，以及因誤工減少的收入。造成殘疾的，還應(yīng)當(dāng)賠償輔助器具費(fèi)和殘疾賠償金；造成死亡的，還應(yīng)當(dāng)賠償喪葬費(fèi)和死亡賠償金。

《社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法》

第十一條：個(gè)人已經(jīng)從第三人或者用人單位處獲得醫(yī)療費(fèi)用、工傷醫(yī)療費(fèi)用或者工傷保險(xiǎn)待遇的，應(yīng)當(dāng)主動(dòng)將先行支付金額中應(yīng)當(dāng)由第三人承擔(dān)的部分或者工傷保險(xiǎn)基金先行支付的工傷保險(xiǎn)待遇退還給基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金或者工傷保險(xiǎn)基金，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不再向第三人或者用人單位追償。

個(gè)人拒不退還的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以從以后支付的相關(guān)待遇中扣減其應(yīng)當(dāng)退還的數(shù)額，或者向人民法院提起訴訟。

來(lái)源：平果市人民法院

轉(zhuǎn)自：廣西高院”公眾號(hào)