REVIEW | 心力衰竭定義的歷史演變

心力衰竭（Heart Failure, HF）是一個重要的全球性公共衛生問題，特別是在老年患者中，是死亡和疾病的主要原因。心力衰竭被廣泛認為是住院的常見原因，導致巨大的醫療費用支出，并顯著影響患者的生活質量。

在2023年版The ESC Textbook of Heart Failure中，Groenewegen等學者將心力衰竭描述為一種流行病；目前，全球約有6400萬人受其影響，由于人口老齡化，心力衰竭的患病率正在增加。量化心力衰竭的負擔是一個困難的挑戰，這是由于該疾病的復雜特征以及心力衰竭定義隨時間的演變。

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歷史視角下的心力衰竭認知

心力衰竭的定義和概念隨著時間的推移經歷了重要的演變，反映了醫學知識和技術的持續發展。

最古老的失代償性心力衰竭病例記錄是意大利學者Ernesto Schiaparelli在埃及王后谷的一座墳墓中發現的骨骼。意大利都靈的埃及博物館目前保存著這些文物，可追溯到3500多年前。這些遺骸來自一位居住在第18王朝時期的埃及貴族。病理學家Andreas Nerlich進行組織學檢查后，在排除其他疾病作為"肺部氣腔積液"的原因后，確定了肺水腫的存在，可能由心力衰竭引起。

而我國《黃帝內經》早在公元前2600年就論述了水腫。希臘和羅馬手稿描述了可能是心力衰竭的情況，但這些書籍中提到的最常見癥狀——呼吸困難和水腫——可能由心力衰竭以外的其他原因引起。

《希波克拉底全集》討論了啰音，聲明如果將耳朵貼在胸部并聽一會兒，可能會聽到類似沸騰醋的聲音。此外，他還提到了一種相對現代的方法，通過在肋骨上鉆孔來清除積液，但當時似乎缺乏對積液積聚原因的理解。

隨后，古埃及、希臘和印度將紫花洋地黃作為藥物使用，這導致了心力衰竭的最早描述。盡管數個世紀以來廣泛使用放血和水蛭治療，但在William Withering 1785年發表關于在心力衰竭治療中使用洋地黃益處的報告后，患者的臨床狀況顯著改善。

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現代心力衰竭定義的起點

1933年，Thomas Lewis爵士在其教科書《心臟病》中強調，“心血管醫學的精髓是識別早期心力衰竭"。基于這一觀點，最初心力衰竭被簡單定義為“心臟無法充分排空其內容物的狀態"。雖然從根本上是正確的，但這個本質上準確的初級定義未能捕捉到該疾病臨床表現的復雜性和多樣性。

1950年，Paul Wood提出了該綜合征的更全面定義，將其描述為心臟無法充分循環血液以滿足身體需要的狀態，即使在充盈壓力適當時也是如此：“心臟無法在充盈狀態下維持身體需要的充分循環的狀態"。

1980年，Eugene Braunwald擴展了心力衰竭的定義，將其定義為“一種病理生理狀態，其中心功能異常導致心臟無法以與代謝組織需求相稱的速度泵血"。

1985年，在"綜合征"一詞首次用于這種病理概念后不久，Philip Poole-Wilson將心力衰竭定義為“由心臟異常引起的臨床綜合征，通過血流動力學、腎臟、神經和激素反應的特征性模式來識別"。

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分類系統的發展

NYHA功能分級

1928年，美國心臟病學家Harold Brunn與紐約心臟協會合作，提出了心力衰竭的NYHA分級，作為評估和傳達心力衰竭嚴重程度的標準化框架，現已成為這些患者癥狀監測的標準。

NYHA功能分級提供了一種簡單的方法來描述心力衰竭的程度。它根據癥狀嚴重程度和體力活動期間的限制將患者分為四類：

• NYHA I級：無限制，常規運動不引起過度疲勞、呼吸困難或心悸

• NYHA II級：體力活動輕度限制，休息時舒適，但平常活動引起疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛

• NYHA III級：體力活動明顯限制，休息時舒適，但少于平常的活動引起癥狀

• NYHA IV級：無法進行任何體力活動而無不適，即使在休息時也存在心力衰竭癥狀，任何體力活動都會增加不適

ACC/AHA分級系統

1997年，美國心臟病學會（ACC）和美國心臟協會（AHA）發布的《心力衰竭評估和管理指南》采用了一種新的心力衰竭分級方法，強調疾病的進程和進展。ACC/AHA分級將心力衰竭分為四個階段：

• A期：確定有發生心力衰竭高風險的患者（高血壓、糖尿病、肥胖、冠心病），但無結構異常或心力衰竭癥狀

• B期：指有心臟結構異常（左心室肥厚、心室收縮功能障礙、心肌梗死史）但無心力衰竭癥狀的患者

• C期：突出有心臟結構異常和當前或既往心力衰竭癥狀的患者

• D期：確定對標準治療難治且在休息時有嚴重癥狀的心力衰竭患者

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通用定義的需求

傳統的2013年ACC/AHA心力衰竭定義表述為“心力衰竭是一種復雜的臨床綜合征，由心室充盈或射血的任何結構或功能障礙引起"。然而，現有定義存在以下不足：

1. 術語和診斷標準的變異性

2. 并發診斷：未能突出可能增加、減少或掩蓋診斷所需體征和癥狀的合并癥

3. 缺乏基于個體患者表型的個性化方法

4. 診斷中生物標志物使用不足

5. 缺乏統一的心力衰竭分期框架

6. 缺乏明確的射血分數分類以進行個體化治療

7. 對通過識別和管理風險因素進行預防的關注不足

心力衰竭的通用定義

《心力衰竭雜志》和《歐洲心力衰竭雜志》于2021年發表了“心力衰竭的通用定義和分類"。

來自美國心力衰竭學會、歐洲心臟病學會心力衰竭協會和日本心力衰竭學會等組織的代表制定了這一國際共識，并得到了加拿大、印度、澳大利亞、新西蘭以及中國等專業心衰學協會的認可。

新定義的關鍵要素

1. 心臟機械異質性：定義為結構或功能性心臟障礙的存在，無論射血分數如何

2. 利鈉肽的強制性作用：確立利鈉肽的存在作為診斷的強制性生物學條件

3. 修訂的分期系統：強調心力衰竭的癥狀性質，關注患者的臨床狀態

新術語體系

通用定義的新術語提供了準確和具體描述心力衰竭進程中臨床變異性的機會：

• 新發/初發心力衰竭（New-onset/de novo HF）：最近從心力衰竭前期進展為心力衰竭

• 惡化性心力衰竭（Worsening HF）：盡管當前治療，心力衰竭體征和癥狀下降

• 持續性心力衰竭（Persistent HF）：描述缺乏改善，是需要治療優化的負性預后標志

• 緩解期心力衰竭（HF in remission）：強調心力衰竭癥狀和體征的改善

根據左心室射血分數的分類

通用定義修改了分類方案，建立了以下類別：

• 射血分數降低的心力衰竭（HFrEF）：癥狀性心力衰竭，LVEF ≤40%

• 射血分數輕度降低的心力衰竭（HFmrEF）：癥狀性心力衰竭，LVEF 41-49%

• 射血分數保留的心力衰竭（HFpEF）：癥狀性心力衰竭，LVEF ≥50%

• 射血分數改善的心力衰竭（HFimpEF）：癥狀性心力衰竭，基線LVEF ≤40%，從基線LVEF增加≥10個百分點，第二次LVEF測量>40%

射血分數保留的心力衰竭

射血分數保留的心力衰竭（HFpEF）指符合心力衰竭診斷標準（如心力衰竭體征和癥狀以及利鈉肽水平升高）但仍具有正常射血分數（LVEF ≥50%）的患者。

舒張性心力衰竭和HFpEF的主要重疊點是舒張功能受損，兩者都存在充盈壓升高，促進呼吸困難、液體潴留和運動能力受損等癥狀。HFpEF患者反映了心臟、血管和外周功能的復雜損害，而不是左心室舒張功能的孤立異常。

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結論

心力衰竭的概念從古代到現在經歷了重大轉變，從基本理解發展為復雜的臨床綜合征。早期埃及、希臘和羅馬醫生的描述為理解心功能障礙奠定了基礎。文藝復興時期Harvey發現血液循環帶來了重要見解。20世紀，Framingham心臟研究提供了關鍵轉折點，正式將心力衰竭定義為具有診斷標準的臨床綜合征。

通用定義的建立代表了心力衰竭領域的重要里程碑，通過強調心力衰竭患者的表型化提供了更好的患者分層。它具有普遍性、廣泛適用性、全面性和實用性，足以形成允許進一步亞分類的基礎。心力衰竭分期的細化顯示了識別個體化治療的重要性，并產生了有希望的結果。

從定義的不斷發展可以看出，心力衰竭作為一個醫學概念正在變得越來越精確和個體化，為更好的患者護理奠定了堅實基礎。

參考文獻

Ib?nescu R, M??u D A, Goje I D, et al. History of Heart Failure Definition[J]. Cardiac Failure Review, 2025, 11: e07.

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