脊髓血管造影——規(guī)律與技巧 難點(diǎn)與妙招

前言Intro

脊髓血管造影多用于確診脊髓血管畸形或脊髓腫瘤供血，由于脊髓血管畸形相對(duì)罕見(jiàn)，所以各中心行脊髓血管造影數(shù)量可能不多，加上脊髓血管造影需要逐一勾選，就可能給大家以繁瑣，復(fù)雜或者難度大的刻板印象。

作者研究生期間在首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科血管病組進(jìn)行了較長(zhǎng)時(shí)間的學(xué)習(xí)，獨(dú)立操作或參與或指導(dǎo)的脊髓血管造影應(yīng)有百例，對(duì)脊髓血管造影亦有一定的技巧與感受，希望能夠?qū)⒆约旱慕?jīng)驗(yàn)分享給大家，讓大家知道它的技巧與規(guī)律，以及它并不復(fù)雜。

作者的經(jīng)驗(yàn)自然不能和長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行脊髓血管病診療的專家相比，但對(duì)大多數(shù)神經(jīng)外科讀者應(yīng)有裨益。

部分適合脊髓造影疾病

圖1. 硬脊膜動(dòng)靜脈瘺（診+治）

圖2. 脊髓血管畸形（診+治）

圖3. 海綿狀血管瘤（排除診斷）

圖4. 脊柱脊髓腫瘤（血供）

圖1

圖2

圖3

圖4

01

規(guī)律與技巧

我們勾選的是什么？

要了解這個(gè)問(wèn)題需要一定的脊髓血管解剖知識(shí)。

簡(jiǎn)言之，我們勾選的血管都可以叫做節(jié)段動(dòng)脈，該動(dòng)脈上會(huì)發(fā)出分支穿椎間孔，沿神經(jīng)根伴行（根動(dòng)脈），并序貫發(fā)出椎體支，硬膜支，穿硬膜后發(fā)出根髓支（前根髓→脊髓前動(dòng)脈；后根髓→脊髓后動(dòng)脈），見(jiàn)下圖；教科書告訴我們，并非所有節(jié)段動(dòng)脈都會(huì)發(fā)出分支供應(yīng)脊髓，但是我們?cè)煊安∽兏浇墓?jié)段動(dòng)脈都需要勾選。

頸段的節(jié)段動(dòng)脈可以認(rèn)為是椎動(dòng)脈，甲狀頸干（頸升動(dòng)脈），肋頸干（頸深動(dòng)脈）；胸段節(jié)段動(dòng)脈是肋間動(dòng)脈；腰段節(jié)段動(dòng)脈是腰動(dòng)脈；骶尾部則是髂內(nèi)動(dòng)脈和骶正中動(dòng)脈。

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科任健醫(yī)師繪制

我們用什么勾選？

根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，80%-90%肋間動(dòng)脈，腰動(dòng)脈，髂內(nèi)和骶正中動(dòng)脈造影都可以用4F Cobra C2導(dǎo)管完成（但注意，需要導(dǎo)管有一定硬度，圖中的Cordis品牌很適合，一些其他品牌偏軟，操作旋轉(zhuǎn)以及勾選就欠方便了。工欲善其事必先利其器！）；剩下的導(dǎo)管將在難點(diǎn)中介紹用法。

節(jié)段動(dòng)脈在哪兒（大干貨）

椎動(dòng)脈，甲狀頸干，肋頸干源自鎖骨下動(dòng)脈；肋間動(dòng)脈，腰動(dòng)脈見(jiàn)下圖。

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科李桂林、高鵬醫(yī)師繪制

根據(jù)圖片愣記肯定不是辦法。個(gè)人經(jīng)驗(yàn)：

中胸段，下胸段肋間動(dòng)脈，L1，L2腰動(dòng)脈的發(fā)出點(diǎn)基本在椎體下緣與下一椎體上緣的間隙內(nèi)（比如T9的肋間動(dòng)脈發(fā)出點(diǎn)大約在T9-10椎間隙）；上胸段和下腰段因?yàn)橛兄鲃?dòng)脈弓和髂總動(dòng)脈分叉存在，所以會(huì)逐漸密集（比如T6肋間動(dòng)脈如果在T6-7椎間隙，T5肋間動(dòng)脈就可能存在于T6椎體中間而非T5-6間隙），下腰段類推。

肋間動(dòng)脈和腰動(dòng)脈開(kāi)口發(fā)出方向可以歸納為：左側(cè)指向正后方，右側(cè)指向右后方。

上述規(guī)律患者約年輕越符合，老年因?yàn)橹鲃?dòng)脈硬化斑塊等會(huì)有稍許不同。

髂內(nèi)動(dòng)脈是髂總動(dòng)脈下行內(nèi)側(cè)的分叉，骶正中動(dòng)脈通常位于髂總動(dòng)脈分叉處向后方發(fā)出。

讓我們開(kāi)始造影驗(yàn)證前面的規(guī)律

準(zhǔn)備期重要的事兒：

1. 數(shù)椎體：確保12節(jié)胸椎和5節(jié)腰椎；曾見(jiàn)過(guò)11節(jié)胸椎患者，那樣就一定要備注；

2. 露出標(biāo)記或者貼鉛號(hào)：個(gè)人習(xí)慣露出標(biāo)記，即造影視野中應(yīng)該至少有T12-L1（有肋骨→無(wú)肋骨）/C7-T1（開(kāi)始出現(xiàn)肋骨）/L5-骶骨其中之一，提示目前勾選的血管是哪一節(jié)段（如下圖）；

3. 遮光柵：脊髓造影曝光時(shí)間相對(duì)高，血管也細(xì)小。個(gè)人理解遮光柵兩個(gè)目的，1是減少輻射量，2是使節(jié)段動(dòng)脈及椎管內(nèi)血管構(gòu)筑更清晰；

4. 胸腰段病變，個(gè)人習(xí)慣一般先從T11向上勾，再?gòu)腡12向下勾。因?yàn)門12L1附近很多干擾血管，這樣避免了從腰動(dòng)脈再回到肋間動(dòng)脈。

如圖，露出T12-L1，就可以知道所勾選動(dòng)脈為左側(cè)T11肋間動(dòng)脈，同時(shí)驗(yàn)證了T11肋間動(dòng)脈開(kāi)口位于T11-12椎間隙水平。

非常好用的記錄表，每次造影勾選的哪個(gè)節(jié)段動(dòng)脈，哪個(gè)出現(xiàn)了病變，在表上標(biāo)記將會(huì)一目了然。

造影技巧示例

左側(cè)T11肋間動(dòng)脈及右側(cè)T11肋間動(dòng)脈，發(fā)自T11-12椎間隙；Cobra使用時(shí)，在發(fā)出點(diǎn)附近做推拉捻轉(zhuǎn)；推拉捻轉(zhuǎn)的技巧是：始終保持管頭朝后，新手可以參考雙C側(cè)位，熟手通過(guò)旋轉(zhuǎn)后管頭右偏還是左偏判斷（順時(shí)針轉(zhuǎn)，管頭朝后應(yīng)向右即屏幕左方走，朝前則相反），幅度不可過(guò)小，但亦不粗暴。順序一般可以先左后右。

16歲小姑娘脊髓血管充分詮釋了什么是：左側(cè)正后方，右側(cè)右后方。

腰動(dòng)脈造影，以右側(cè)L2腰動(dòng)脈為例。

T3肋間動(dòng)脈以上勾不到很可能是肋頸干供血，冒煙看不到肋間動(dòng)脈可以做鎖骨下動(dòng)脈造影。鎖骨下動(dòng)脈造影一般用單彎導(dǎo)管做，有病變，分選椎動(dòng)脈，甲狀頸干及肋頸干。造影工作角度一般選擇瓦氏位，避開(kāi)下頜對(duì)頸部遮擋。

L3往下做L4由于髂總動(dòng)脈分叉阻力，Cobra可能不易保持良好形態(tài)，可先行左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，技巧是：Cobra放在髂總動(dòng)脈分叉部做路圖，導(dǎo)絲塑彎進(jìn)左側(cè)髂內(nèi)后引導(dǎo)導(dǎo)管到位。

注意：切忌貼壁出導(dǎo)絲，在髂總分叉處也要保持導(dǎo)管跳動(dòng)良好，滴注良好。

對(duì)位要求：暴露盆腔和骶骨。

在左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈繼續(xù)推送并旋轉(zhuǎn)Cobra導(dǎo)管，導(dǎo)管頂住分支后輕柔推送旋轉(zhuǎn)，即可進(jìn)行Cobra成袢“倒掛”。

然后轉(zhuǎn)動(dòng)管頭勾選雙L4腰動(dòng)脈，骶正中動(dòng)脈及右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈。

倒掛左側(cè)L4腰動(dòng)脈

倒掛勾選右側(cè)L4腰動(dòng)脈。

倒掛勾選骶正中動(dòng)脈。

倒掛勾選右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈。

倒掛勾選右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈后；Cobra推回降主動(dòng)脈，管頭旋轉(zhuǎn)再拉送至對(duì)側(cè)解袢，但如果形成兩個(gè)串聯(lián)袢，則需要進(jìn)泥鰍導(dǎo)絲解袢。

成袢解袢后的Cobra因有打折，一般不再用于復(fù)行上面的節(jié)段動(dòng)脈勾選，如果還需要做，就換一根Cobra。

何時(shí)算結(jié)束？

不可能對(duì)每個(gè)脊髓患者行全脊髓造影。

1. SDAVF：找到病變血管=及正常脊髓血管；

2. SAVM/PMAVM：從畸形團(tuán)所在位置節(jié)段開(kāi)始找，應(yīng)找到供應(yīng)畸形團(tuán)的脊髓前動(dòng)脈，脊髓后動(dòng)脈顯影，畸形是由脊髓前后動(dòng)脈三個(gè)縱軸供血，只要脊髓前后動(dòng)脈的主軸上下都能顯示，就完成了畸形團(tuán)的供血?jiǎng)用}造影。

3. 椎旁AVM：病變段向上向下至少2節(jié)段不再出現(xiàn)畸形團(tuán)；

4. 陰性但高度懷疑脊髓血管病：全脊髓造影

R-T7 SDAVF；R-T6可見(jiàn)正常脊髓前動(dòng)脈；病變節(jié)段坐正側(cè)位，下胸腰側(cè)位手抱頭。

正常脊髓血管細(xì)小，需仔細(xì)分辨

02

難點(diǎn)與妙招

找不到肋間動(dòng)脈

1. 冒煙：冒煙是否能看到對(duì)應(yīng)節(jié)段的肋間動(dòng)脈，能看到則繼續(xù)對(duì)準(zhǔn)冒煙顯影位置勾選（帶煙勾選/路圖勾選）；

2. 冒煙看不到：多數(shù)情況下是存在上位或者下位的肋間動(dòng)脈共干；少數(shù)情況為肋間動(dòng)脈閉鎖，其他肋間動(dòng)脈代償。此時(shí)需要上一肋間或下一肋間繼續(xù)勾選，證實(shí)猜想。

R-T5/6肋間動(dòng)脈共干

肋間動(dòng)脈掛不上

冒煙能看到肋間動(dòng)脈，但是掛不上，可見(jiàn)于老年人，可能是動(dòng)脈太細(xì)或斑塊遮擋。

● 辦法一：路圖下導(dǎo)絲超選肋間動(dòng)脈開(kāi)口內(nèi)走遠(yuǎn)，引導(dǎo)導(dǎo)管進(jìn)深；

● 辦法二：導(dǎo)絲超不進(jìn)去，但是導(dǎo)管能穩(wěn)在口附近使之顯影，則穩(wěn)住導(dǎo)管輕推手推造影；

● 辦法三：換導(dǎo)管（Simon）。

導(dǎo)管超選深入

手推造影

Simon導(dǎo)管妙用

Cobra不能完成的造影，Simon可能有奇效：

1. Cobra掛上顯影不清，但又高度懷疑病變，換Simon倒掛；

2. 髂動(dòng)脈分叉扭曲或銳角，無(wú)法Cobra成袢倒掛；

3. Simon用法同腦動(dòng)脈造影，在左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈成袢后，拉到降主動(dòng)脈。

R-T10 SDAVF，流量低，Cobra造影顯影淺淡看不出來(lái)，Simon1造影顯影。

Simon使用

髂總分叉過(guò)于銳角，Cobra無(wú)法超選到左側(cè)髂內(nèi)，Simon2鎖骨下動(dòng)脈成袢后形成自然袢，拉到兩側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈完成造影。

髂動(dòng)脈迂曲，無(wú)法成袢，Simon1鎖骨下動(dòng)脈成袢后形成自然袢，拉到髂總分叉完成骶正中動(dòng)脈造影。

脊髓增強(qiáng)MRA

如果能在造影前行脊髓增強(qiáng)MRA對(duì)病變預(yù)先判斷，可很大程度降低造影難度，具體序列見(jiàn)參考文獻(xiàn)。

參考文獻(xiàn)：Cao L, Feng Y, Yu J, et al. High diagnostic performance of time-resolved MR angiography in spinal arteriovenous shunts. Eur J Radiol. 2023;161:110755.

03

哪里有坑

坑點(diǎn)

一定不要同一方向多次旋轉(zhuǎn)Cobra，同時(shí)要關(guān)注滴注。同一方向多次旋轉(zhuǎn)，尤其在髂動(dòng)脈迂曲時(shí)，很容易造成Cobra打折；

一旦打折，嘗試解開(kāi)打折，可以用泥鰍，V18甚至微導(dǎo)絲嘗試通過(guò)，或者反旋轉(zhuǎn)解開(kāi)打折，但一旦抱死就只能切開(kāi)血管取出了。

總結(jié)

希望通過(guò)講述，大家對(duì)脊髓血管造影有了全面了解，并愿意去做這一操作；只有不斷感受造影步驟，才能獲得手感；同時(shí)要避免坑點(diǎn)。

脊髓血管造影基于對(duì)脊髓血管病一定的理解，知道什么地方開(kāi)始，什么地方結(jié)束，造出來(lái)的病變?nèi)绾谓庾x，比掌握導(dǎo)管的操作技巧還要重要。

脊髓血管造影是脊髓血管病介入和開(kāi)刀治療的基礎(chǔ)，希望大家都能掌握。

關(guān)注“鐘書醫(yī)生”公眾號(hào)：專治腦血管病，科普醫(yī)學(xué)知識(shí)，追求文明生活!