肝外側(cè)枝血供肝細(xì)胞癌的化療栓塞:解剖學(xué)和技術(shù)考慮

肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）被認(rèn)為是治療中期肝細(xì)胞癌（HCC）的標(biāo)準(zhǔn)局部區(qū)域治療和最常見(jiàn)的橋接治療。在美國(guó)，超過(guò)70%的肝移植等待名單上的患者接受了這種治療。HCC通常從肝動(dòng)脈接受血液供應(yīng);然而，它可以從肝外側(cè)支（EHC）動(dòng)脈募集寄生血供。

EHC動(dòng)脈血供的形成可能干擾TACE的療效，導(dǎo)致治療失敗和不良結(jié)局。

橫斷面成像--特別是計(jì)算機(jī)斷層掃描和磁共振成像--在TACE前評(píng)估期間描述EHC動(dòng)脈供血的存在或不存在方面存在一些局限性。

在常規(guī)TACE手術(shù)過(guò)程中，對(duì)每一條可能的EHC動(dòng)脈進(jìn)行插管和血管造影將非常耗時(shí)，且具有技術(shù)挑戰(zhàn)性，并不總是可行的。

因此，在TACE之前、期間和之后，基于腫瘤位置預(yù)測(cè)潛在的EHC動(dòng)脈供血是實(shí)現(xiàn)最佳治療效果的基礎(chǔ)。

為了通過(guò)EHC動(dòng)脈進(jìn)行TACE，需要特別考慮以避免潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥。

本文回顧了影響肝細(xì)胞癌EHC動(dòng)脈血供發(fā)展的因素，并描述了一種系統(tǒng)的方法，以增強(qiáng)預(yù)測(cè)EHC動(dòng)脈存在的能力。還描述了每種EHC動(dòng)脈TACE的適當(dāng)技術(shù)以及如何避免潛在的技術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

完成這項(xiàng)基于期刊的SA-CME活動(dòng)后，參與者將能夠：

■■了解影響HCC寄生供應(yīng)發(fā)展的不同因素。

■■演示每個(gè)EHC供血HCC動(dòng)脈的TACE的正確技術(shù)，以避免潛在的并發(fā)癥。

■■概述與通過(guò)每個(gè)EHC動(dòng)脈的TACE相關(guān)的潛在并發(fā)癥。

教學(xué)要點(diǎn)

■■發(fā)現(xiàn)大于5 cm的腫瘤與HCC的EHC動(dòng)脈供血的發(fā)展呈正相關(guān)。也有報(bào)道稱，肝細(xì)胞癌的寄生動(dòng)脈供血的發(fā)展與既往TACE手術(shù)的數(shù)量呈正相關(guān)。在術(shù)前CT或MR成像中，HCC位于膈或肝韌帶附近或肝臟裸露區(qū)域（對(duì)應(yīng)于肝臟第VII和VIII節(jié)段的后表面）應(yīng)提示尋找寄生供血?jiǎng)用}。

■■由于網(wǎng)膜動(dòng)脈的變異性和迂曲性，CT很難檢測(cè)到供應(yīng)HCC的網(wǎng)膜動(dòng)脈。因此，腹腔血管造影被認(rèn)為是檢測(cè)通過(guò)網(wǎng)膜動(dòng)脈的寄生性HCC供血的參考標(biāo)準(zhǔn)。

■■如果臨床表現(xiàn)、患者病史和影像學(xué)檢查時(shí)HCC的位置提示存在EHC動(dòng)脈供血，則應(yīng)在TACE手術(shù)中對(duì)某些潛在的EHC動(dòng)脈進(jìn)行選擇性血管造影。

（一句話總結(jié)：和腫瘤能接觸到的面，都可能會(huì)從附近有供血?jiǎng)用}生長(zhǎng)入腫瘤內(nèi)，術(shù)前增強(qiáng)影像是個(gè)很好的判斷供血?jiǎng)用}的方法，術(shù)中CBCT也是非常有用的方法，肋間，腰動(dòng)脈栓塞一定要超選，避免脊髓動(dòng)脈受損）

引言

經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）被認(rèn)為是一種標(biāo)準(zhǔn)的局部區(qū)域治療，適用于大量不適合切除或消融的肝細(xì)胞癌（HCC）患者。

熟悉肝動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)的變化是進(jìn)行TACE的必要條件。Michels（1）分類為研究這些變異和確定其相對(duì)流行率奠定了基礎(chǔ)。

在一些患者中，除了肝動(dòng)脈起源的解剖變異外，在某些情況下，可能為HCC提供部分或全部血液供應(yīng)的大量肝外側(cè)支（EHC）動(dòng)脈可能使TACE在技術(shù)上具有挑戰(zhàn)性。供應(yīng)HCC的EHC動(dòng)脈的估計(jì)患病率范圍為17%-27%（2-4）;

然而，由于大多數(shù)研究涉及單中心經(jīng)驗(yàn)，因此每種EHC動(dòng)脈的相對(duì)患病率仍是正在進(jìn)行的研究的主題。通過(guò)肝動(dòng)脈和EHC動(dòng)脈進(jìn)行肝細(xì)胞癌TACE是獲得最佳治療效果的必要條件（4、5）。

但是，確定EHC動(dòng)脈的存在有時(shí)是具有挑戰(zhàn)性的。術(shù)前使用造影劑增強(qiáng)計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）評(píng)價(jià)每條潛在EHC動(dòng)脈的技術(shù)局限性，以及在常規(guī)TACE期間對(duì)每條潛在的供應(yīng)HCC的EHC動(dòng)脈插管的不可行性，阻礙了對(duì)HCC寄生供應(yīng)的檢測(cè)。

此外，通過(guò)EHC動(dòng)脈行TACE在技術(shù)上可能存在困難，并會(huì)導(dǎo)致與非靶向栓塞相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥，這可能是由于不熟悉血管解剖結(jié)構(gòu)所致（4、5）。

因此，每一位進(jìn)行TACE的介入放射科醫(yī)生都應(yīng)該熟悉可能為肝腫瘤供血的廣泛的EHC動(dòng)脈，以及如何正確管理這些病例。

在這篇文章中，我們回顧了影響向HCC提供寄生血供的EHC動(dòng)脈發(fā)育的不同因素，以及如何預(yù)測(cè)它們的存在。我們還描述了處理這些EHC動(dòng)脈的適當(dāng)技術(shù)和避免手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的策略。

有利于肝癌寄生血供形成的因素

已經(jīng)發(fā)表了許多關(guān)于肝癌患者EHC動(dòng)脈形成的病因?qū)W因素的研究（1，6，7）。肝動(dòng)脈結(jié)扎是HCC的既往治療方法，最初被認(rèn)為是EHC動(dòng)脈供應(yīng)HCC的主要原因（1）。

這種治療方式已經(jīng)過(guò)時(shí)，肝動(dòng)脈的TACE、外科干預(yù)、夾層和狹窄現(xiàn)在被認(rèn)為是影響HCC EHC動(dòng)脈供血發(fā)展的主要因素（7）。

可能影響EHC動(dòng)脈發(fā)展的其他因素包括腫瘤大小、腫瘤位置和既往TACE手術(shù)次數(shù)（表1）。

發(fā)現(xiàn)腫瘤大小大于5 cm與HCC的EHC動(dòng)脈供應(yīng)的發(fā)展呈正相關(guān)。也已經(jīng)觀察到腫瘤位置與HCC的寄生血供存在正相關(guān)。外周腫瘤和肝臟裸露區(qū)域的腫瘤有較高的EHC動(dòng)脈供血發(fā)生率（8，9）。

由于它們粘附并直接接觸隔膜，肝臟裸露區(qū)域產(chǎn)生的腫瘤通常會(huì)招募EHC動(dòng)脈（8，9）。

還報(bào)告了HCC的寄生動(dòng)脈供血與既往TACE手術(shù)次數(shù)之間的正相關(guān)性（7，8）。因?yàn)閺奈唇邮苓^(guò)TACE的患者也可能有EHC動(dòng)脈供應(yīng)腫瘤，所以在這一人群中尋找這種情況時(shí)保持警惕是很重要的（7）。

外生性HCC生長(zhǎng)或肝外腫瘤浸潤(rùn)或術(shù)后后遺癥導(dǎo)致的網(wǎng)膜和腹膜粘連是有利于HCC寄生血供發(fā)展的其他因素（9）。

在我們的經(jīng)驗(yàn)中，腫瘤血供過(guò)多是EHC動(dòng)脈形成的另一個(gè)重要因素，因?yàn)榕cHCC和神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的血供過(guò)多相比，結(jié)腸直腸腫瘤的血供不足導(dǎo)致HCC和神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的肝轉(zhuǎn)移，而結(jié)腸直腸腫瘤的肝轉(zhuǎn)移則沒(méi)有。

圖1.圖說(shuō)明了IPA(膈動(dòng)脈）提供的HCC（T）。

右IPA為肝段VII和尾狀葉中的病變提供EHC血液供應(yīng)。左側(cè)IPA供應(yīng)肝段II和III中的病變。如果可觸及，應(yīng)將微導(dǎo)管（）推進(jìn)到胃和膈支（箭頭）的遠(yuǎn)端，以促進(jìn)安全的TACE。

更詳細(xì)內(nèi)容：

根據(jù)腫瘤的位置，可以懷疑存在為HCC提供寄生血供的EHC動(dòng)脈。在術(shù)前CT或磁共振（MR）成像中，肝細(xì)胞癌位于膈或肝韌帶附近或肝臟裸露區(qū)域（對(duì)應(yīng)于肝段VII和VIII的后表面）應(yīng)提示尋找寄生性供血?jiǎng)用}。

HCC的外生性生長(zhǎng)和囊外侵犯也是EHC動(dòng)脈供血發(fā)展的重要因素。潛在的EHC動(dòng)脈肥大需要進(jìn)一步研究。在常規(guī)血管造影術(shù)中，腫瘤周圍缺損變白，腫瘤大小小于術(shù)前成像時(shí)預(yù)期的腫瘤大小，肝動(dòng)脈明顯衰減是EHC動(dòng)脈供血的強(qiáng)有力指標(biāo)。

術(shù)中CT中乙碘油（常規(guī)TACE）或造影劑（藥物洗脫微珠TACE）在腫瘤中滯留的缺陷、TACE后隨訪CT中的殘留增強(qiáng)或血清甲胎蛋白水平持續(xù)升高應(yīng)引起治療失敗的懷疑，

因?yàn)榇嬖诩纳x(chóng)供血者向腫瘤未治療部分供血。EHC動(dòng)脈發(fā)展的其他風(fēng)險(xiǎn)因素包括腹部手術(shù)史或HCC破裂史（10-12）。

許多潛在的EHC動(dòng)脈可以為HCC提供寄生血流量。

表2列出了這些動(dòng)脈的患病率。
在下面的章節(jié)中，我們將回顧這些動(dòng)脈的解剖結(jié)構(gòu)、管理方法以及與每一個(gè)動(dòng)脈相關(guān)的潛在并發(fā)癥。

膈下動(dòng)脈

右和左IPA向膈供應(yīng)血液。它們從腹主動(dòng)脈或腹腔軸單獨(dú)或作為共同的主干分支出分支。更詳細(xì)內(nèi)容：

IPA起源于腎動(dòng)脈、肝動(dòng)脈和胃左動(dòng)脈的頻率較低。它們分支為升、降和上級(jí)腎上腺動(dòng)脈（13）。

右側(cè)IPA。

右側(cè)IPA與肝臟裸露區(qū)域直接接觸。這個(gè)位置允許右IPA與肝內(nèi)動(dòng)脈匯合，并在腫瘤的天然供應(yīng)受損或中斷時(shí)促進(jìn)EHC向肝臟病變的血液供應(yīng)。

右IPA為70%-83%的具有寄生蟲(chóng)供應(yīng)的HCC提供血液供應(yīng)。此外，由于其與ICA和IMA的連通，它可以招募其他EHC動(dòng)脈為肝臟腫瘤供血（14，15）。

當(dāng)肝臟病變直接接觸右半膈或位于肝段VII時(shí)，介入放射科醫(yī)生應(yīng)高度懷疑右IPA是EHC動(dòng)脈。

肝尾狀葉的HCC病灶88%的EHC動(dòng)脈血供來(lái)自右側(cè)IPA（圖1）。

在TACE前CT掃描中觀察到的左右IPA之間的不對(duì)稱性可能是由于右側(cè)IPA肥大所致，并且是EHC動(dòng)脈供血的強(qiáng)指標(biāo);該發(fā)現(xiàn)的診斷準(zhǔn)確性范圍為56%-75%（16-18）。

通過(guò)右側(cè)IPA進(jìn)行栓塞通常是安全的，技術(shù)成功率較高（84%-96%）（14，19）。

除了對(duì)腫瘤供血?jiǎng)用}進(jìn)行超選擇性導(dǎo)管插入外，還必須觀察緩慢注射化療栓塞材料直至完成，以避免藥物回流到腎上腺和腎上腺分支（圖2）。

圖2. 1例52歲女性患者，右IPA提供HCC。(a)冠狀面重建CT圖像顯示一個(gè)大的HCC（*），占據(jù)右肝葉后上段，由右IPA供血（大箭頭）。右側(cè)IPA相對(duì)于左側(cè)IPA肥大（小箭頭）。

(b)右側(cè)和左側(cè)IPA共同干的血管造影顯示右側(cè)IPA肥大（實(shí)線箭頭）和通過(guò)升支（虛線箭頭）和降支（黑色箭頭）供血的血管過(guò)多腫瘤（*）。右腎上動(dòng)脈（空心箭頭）的分支供血與右腎上腺相對(duì)應(yīng)的實(shí)質(zhì)性潮紅（白色箭頭）。

(c)TACE后右側(cè)IPA（實(shí)線箭頭）的血管造影顯示無(wú)殘留腫瘤血供過(guò)多。注意腫瘤中匯集的造影劑的小病灶（虛線箭頭）。

呃逆和肩痛是與經(jīng)右側(cè)IPA行TACE相關(guān)的最常見(jiàn)并發(fā)癥（表3），并且通常具有自限性。肺實(shí)變和胸腔積液是IPA和肺循環(huán)之間的經(jīng)胸膜交流可能導(dǎo)致的潛在并發(fā)癥（20）。

左IPA 左側(cè)膈動(dòng)脈

左IPA產(chǎn)生食管、胃、脾和胃動(dòng)脈分支。

與右側(cè)IPA不同，左側(cè)IPA僅占HCC EHC動(dòng)脈供血的12%（14）。除了懷疑寄生供血的一般標(biāo)準(zhǔn)外，肝細(xì)胞癌鄰近左半膈或位于肝左葉II和III段可能需要左側(cè)IPA血管造影（21）（圖1）。

據(jù)報(bào)告，經(jīng)左側(cè)IPA行TACE的技術(shù)成功率較高（74%-93%）（14，19）。

然而，需要謹(jǐn)慎避免胃、食管和動(dòng)脈分支的非靶向栓塞。可以用微彈簧圈對(duì)胃和胃動(dòng)脈分支進(jìn)行保護(hù)性栓塞，以避免這些血管床內(nèi)的缺血性并發(fā)癥（圖3）。

除了報(bào)告的通過(guò)右側(cè)IPA行TACE可能遇到的并發(fā)癥外，通過(guò)左側(cè)IPA行TACE可能導(dǎo)致食管炎或胃炎，并可能進(jìn)展為這些器官的潰瘍（22）。

1例接受多次TACE手術(shù)的61歲男性的左側(cè)IPA供血HCC。(a)冠狀位重建CT圖像顯示一個(gè)大的HCC（*），占據(jù)肝左葉外側(cè)段，由肥大的左IPA供血（箭頭）。(b)左側(cè)IPA的血管造影（實(shí)線箭頭）顯示腫瘤染色（*）。還可以看到正常的遠(yuǎn)端膈支（虛線箭頭）。

網(wǎng)膜動(dòng)脈

網(wǎng)膜動(dòng)脈通常從右胃網(wǎng)膜動(dòng)脈和左胃網(wǎng)膜動(dòng)脈成銳角發(fā)出，向外側(cè)走行。血管造影通常很難看到這些動(dòng)脈，除非它們是粗大的。

大網(wǎng)膜動(dòng)脈是第二或第三常見(jiàn)的EHC動(dòng)脈，為HCC提供血液，約占病例的13%（14，19）。

雖然網(wǎng)膜動(dòng)脈傾向于為肝右葉和IV段表面的腫瘤提供寄生動(dòng)脈供應(yīng)，但網(wǎng)膜的高變異性應(yīng)促使介入放射科醫(yī)生尋找位于任何肝段的腫瘤的網(wǎng)膜供應(yīng)。

由于網(wǎng)膜動(dòng)脈的變異性和迂曲性，CT很難檢測(cè)到供應(yīng)HCC的網(wǎng)膜動(dòng)脈。因此，腹腔血管造影被認(rèn)為是檢測(cè)通過(guò)網(wǎng)膜動(dòng)脈的寄生性HCC供血的參考標(biāo)準(zhǔn)（23）。

58%-74%的患者通過(guò)網(wǎng)膜動(dòng)脈進(jìn)行TACE技術(shù)上是成功的（14，19）（圖4）。通過(guò)網(wǎng)膜動(dòng)脈行TACE通常是安全的;然而，網(wǎng)膜梗死和脂肪壞死是潛在的并發(fā)癥（表3）。（網(wǎng)膜支通暢纖細(xì)，路徑漫長(zhǎng)，分支很多，通常很難徹底栓塞完全。對(duì)VI段腫瘤，要用最少治療次數(shù)完全將腫瘤控制，因?yàn)檫@里非常容易和腸系膜上動(dòng)脈或者十二指腸動(dòng)脈建立網(wǎng)膜支，給后續(xù)治療帶來(lái)困難）

內(nèi)乳動(dòng)脈（IMA），也稱為胸廓內(nèi)動(dòng)脈（Internal Mammary Artery）

(5)圖示說(shuō)明了由右側(cè)和左側(cè)IMA提供的HCC（T）。

右側(cè)IMA供應(yīng)位于肝段IV和VIII腹側(cè)表面的HCC，而左側(cè)IMA供應(yīng)位于肝段II和III腹側(cè)表面的HCC。(6)1例72歲女性的肝細(xì)胞癌由右側(cè)IMA供血。(a)腹部CT冠狀位重建圖像顯示肝右葉（第VIII段）圓頂處的外生性HCC（圓圈）。(b)右側(cè)IMA的血管造影（箭頭）顯示了對(duì)應(yīng)于a中HCC病變的右側(cè)肝圓頂?shù)哪[瘤血管豐富（橢圓形）。

（內(nèi)乳動(dòng)脈和肋間動(dòng)脈均有吻合，曾經(jīng)有經(jīng)過(guò)內(nèi)乳動(dòng)脈栓塞后造成脊髓損傷的個(gè)案報(bào)道，參看我之前發(fā)的一個(gè)文）

起源于鎖骨下動(dòng)脈的近端部分。它在胸廓內(nèi)向尾側(cè)走行，產(chǎn)生心包支、縱隔支、胸骨支和胸腺支。

前5或6個(gè)前ICA分支來(lái)自IMA。IMA終止于腹壁上級(jí)動(dòng)脈和肌膈動(dòng)脈。肌膈動(dòng)脈產(chǎn)生其余的前ICA（24）。

右IMA占有EHC動(dòng)脈供血的HCC病例的8%，而左IMA僅占1%。

通過(guò)CT，可以以79%的靈敏度和82%的準(zhǔn)確度確定IMA是否為HCC提供寄生供應(yīng)（25）。

對(duì)于有大的肝細(xì)胞癌鄰近橫膈腹側(cè)的患者，應(yīng)進(jìn)行右側(cè)IMA的選擇性血管造影。

右側(cè)IMA可向位于肝段IV和VIII的腫瘤供血（圖5、6）。

左側(cè)IMA可為位于肝II和III段的腫瘤提供EHC動(dòng)脈供應(yīng)（圖5）（19，24，25）。

通過(guò)IMA行TACE的技術(shù)成功率為78%-100%（14、19）。

應(yīng)通過(guò)IMA超選擇性地進(jìn)行TACE，以避免任何可能導(dǎo)致皮膚壞死的前胸壁皮支非靶向栓塞。自限性皮疹、胸腔積液和術(shù)中疼痛是報(bào)告的并發(fā)癥（表3）（24）。

腎上腺動(dòng)脈

有三重血液供應(yīng)--腎上腺上級(jí)動(dòng)脈、腎上腺中動(dòng)脈和腎上腺下動(dòng)脈。

上級(jí)腎上腺動(dòng)脈起源于同側(cè)IPA，腎上腺中動(dòng)脈直接起源于腹主動(dòng)脈，腎上腺下動(dòng)脈起源于同側(cè)腎動(dòng)脈的近端部分（26）。

右腎上腺動(dòng)脈可為位于肝右葉后下段（VI段）的HCC提供EHC動(dòng)脈供應(yīng)，并在較小程度上為位于肝VII和VIII段的HCC提供EHC動(dòng)脈供應(yīng)。

腎上動(dòng)脈寄生供血的發(fā)生率為9%-11%（7、14、19）。

經(jīng)腎上動(dòng)脈行TACE的技術(shù)成功率較高，在81%至100%之間（14，19）。考慮到腎上腺血供豐富，經(jīng)腎上腺動(dòng)脈行TACE通常是安全的（圖7）。

雖然罕見(jiàn)，腎上腺功能不全和梗死也可能發(fā)生（表3）（7）。

圖7.1例58歲女性的HCC由腎上下動(dòng)脈供血。

(a)冠狀面重建CT圖像顯示一個(gè)大的HCC（*），占據(jù)右肝葉的VI和VII段。(b)右腎血管造影顯示一條肥大的腎上下動(dòng)脈（箭頭）為血供豐富的HCC（圓圈）供血。(c)選擇性插管下腎上動(dòng)脈獲得的血管造影顯示右肝葉異常腫瘤血供過(guò)多（*）。經(jīng)腎上下動(dòng)脈行TACE，無(wú)并發(fā)癥。

右腎動(dòng)脈

右腎動(dòng)脈起源于L1至L2椎體水平的腹主動(dòng)脈側(cè)壁。

腎上腺下動(dòng)脈和上級(jí)、中層和下層被膜動(dòng)脈起源于右腎動(dòng)脈的近端，然后進(jìn)入腎門[26]。

右腎動(dòng)脈占HCC的EHC動(dòng)脈供血的3.5%-12.0%（14，19）。

肝右葉后下段（VI段）的HCC，其次是VIII段的HCC，是最常見(jiàn)的接受右腎動(dòng)脈寄生血供的HCC。

據(jù)報(bào)道，囊上動(dòng)脈在提供這些供血?jiǎng)用}方面具有重要作用（圖8，9）（27）。

在TACE前CT掃描中，對(duì)來(lái)自右腎動(dòng)脈的EHC動(dòng)脈供應(yīng)的檢測(cè)有限，約占EHC動(dòng)脈供應(yīng)HCC病例的5%（28）。

通過(guò)右腎動(dòng)脈EHC供血?jiǎng)用}行TACE的技術(shù)成功率差異很大-從41%到100%（圖9）。一般來(lái)說(shuō)，通過(guò)腎動(dòng)脈進(jìn)行化療栓塞是安全的，沒(méi)有嚴(yán)重并發(fā)癥的報(bào)道（14，19）。

圖8、圖9。(8)圖示肝右葉后下（VI段）的HCC（T），由右腎動(dòng)脈的上級(jí)包膜動(dòng)脈（分支）供血。為了安全地進(jìn)行TACE，微導(dǎo)管（微導(dǎo)管）的頭端應(yīng)位于腎分支的遠(yuǎn)端。

(9)一名68歲男性患者的復(fù)發(fā)性肝細(xì)胞癌由右腎動(dòng)脈供血，該患者有肝移植史，并發(fā)肝動(dòng)脈瘤，需要手術(shù)修復(fù)。(a)右腎動(dòng)脈血管造影顯示多條迂曲的供血?jiǎng)用}（箭頭），起源于腎門近端的右腎動(dòng)脈，并為肝右葉圓頂內(nèi)的富血供HCC（*）供血。(b)血管造影顯示對(duì)其中一條供血?jiǎng)用}進(jìn)行了亞選擇性導(dǎo)管插入術(shù)和TACE，未發(fā)生并發(fā)癥。

肋間動(dòng)脈Intercostal Arteries

有9對(duì)前ICA。

IMA產(chǎn)生六個(gè)上前部ICA，IMA的心包分支產(chǎn)生剩余的下前部ICA。

11對(duì)后ICA走行于肋間隙。

胸主動(dòng)脈產(chǎn)生9個(gè)下后ICA，而源自主動(dòng)脈的上級(jí)肋間動(dòng)脈（即主干）產(chǎn)生前3個(gè)后ICA（29）。

ICA占HCC的EHC動(dòng)脈供應(yīng)的6%-8%（14，19）。

肝右葉后外側(cè)表面的肝臟病變（第VI和VII段）易于從肋間動(dòng)脈募集血液供應(yīng)（圖10）。

肋間動(dòng)脈供血的HCC中，高達(dá)83%見(jiàn)于有通過(guò)IPA行TACE病史的患者。

這可能是由于下后ICA和IPA在膈下的吻合所致。

第9、10和11個(gè)ICA是肝臟腫瘤最常見(jiàn)的EHC供應(yīng)來(lái)源（30）。

在術(shù)前CT圖像上檢測(cè)到肋間動(dòng)脈肥大是仔細(xì)尋找EHC腫瘤供血細(xì)胞的信號(hào)。通過(guò)在TACE前CT圖像上識(shí)別腫瘤供血細(xì)胞，可以檢測(cè)到肋間動(dòng)脈50%的寄生供應(yīng)。然而，重要的是要記住，慢性胸膜和肺部疾病也可能導(dǎo)致肋間動(dòng)脈肥大（30）。

肋間動(dòng)脈的腫瘤供血?jiǎng)用}通常起源于肋間動(dòng)脈的垂直上升支，遠(yuǎn)離動(dòng)脈瘤止點(diǎn)。

應(yīng)將微導(dǎo)管推進(jìn)到該急轉(zhuǎn)彎的遠(yuǎn)端，靠近肋軟骨連接處（圖11），以避免嚴(yán)重并發(fā)癥。

特別提醒：如果微導(dǎo)管不能推進(jìn)到該位置，則由于脊髓梗死和皮膚壞死的高風(fēng)險(xiǎn)，禁忌使用TACE（表3）。

疼痛和皮疹是其他不太嚴(yán)重但報(bào)告的并發(fā)癥。經(jīng)肋間動(dòng)脈行TACE的技術(shù)成功率介于53%和65%之間（14，19）。

1例51歲男性患者的HCC由第10個(gè)右側(cè) ICA供血，有多次TACE手術(shù)史。

(a)軸位CT圖像顯示肝右葉（第VI段）后外側(cè)表面的HCC（*）。HCC中可見(jiàn)乙碘油的部分積聚（大箭頭）。注意肥大的右側(cè)第10ICA（小箭頭）。(b)右側(cè)第10個(gè)ICA的血管造影（實(shí)線箭頭）顯示了多血管肝病變（圓圈），其由源自ICA垂直升支（虛線箭頭）的異常擴(kuò)張、迂曲的供血血管供血，該供血血管穿過(guò)動(dòng)脈止點(diǎn)后。

(c)血管造影顯示TACE后腫瘤內(nèi)栓塞物質(zhì)淤滯（圓圈），TACE是在微導(dǎo)管推進(jìn)至ICA垂直分支（箭頭）后進(jìn)行的。

膽囊動(dòng)脈

更詳細(xì)膽囊動(dòng)脈：

膽囊動(dòng)脈通常起源于肝右動(dòng)脈的分支，為膽囊供血。

膽囊動(dòng)脈可以為膽囊窩附近的肝細(xì)胞癌提供寄生性供血（圖12）。

它還可以為位于肝右葉其他部分和肝左葉內(nèi)側(cè)段的HCC提供EHC動(dòng)脈供應(yīng)。

當(dāng)肝動(dòng)脈因既往TACE手術(shù)而變細(xì)時(shí)，這種情況更常見(jiàn)（31）。

來(lái)自膽囊動(dòng)脈的寄生性供血占EHC動(dòng)脈供血HCC病例的4%。

在TACE前對(duì)來(lái)自膽囊動(dòng)脈的腫瘤供血?jiǎng)用}進(jìn)行選擇性導(dǎo)管插入是很重要的，以避免與非靶向栓塞相關(guān)的潛在并發(fā)癥（圖13）。

通過(guò)膽囊動(dòng)脈進(jìn)行TACE的技術(shù)成功率在70%到92%之間（14，19）。化學(xué)性或缺血性膽囊炎和膽囊梗死被認(rèn)為是通過(guò)膽囊動(dòng)脈進(jìn)行TACE時(shí)可能發(fā)生的最嚴(yán)重并發(fā)癥（表3）。膽囊動(dòng)脈的小分支穿孔也有報(bào)道（31）。

圖示肝細(xì)胞癌（T）位于膽囊床（肝段IV和V），由膽囊動(dòng)脈供血（箭頭）。

1例65歲男性膽囊動(dòng)脈供血的肝細(xì)胞癌。

（a）冠狀位重建CT圖像顯示膽囊旁肝右葉前下表面有一個(gè)不均勻的腫塊（*）。(b)膽囊動(dòng)脈造影（實(shí)線箭頭）顯示肝內(nèi)血供豐富的病變（*），對(duì)應(yīng)于膽囊旁的腫塊（虛線箭頭）。(c)在HCC（*）的TACE時(shí)獲得的血管造影片，在將微導(dǎo)管（箭頭）向供應(yīng)腫瘤的膽囊動(dòng)脈的末端分支推進(jìn)后進(jìn)行。

胃動(dòng)脈

胃左動(dòng)脈起源于腹腔動(dòng)脈軸，沿著胃小彎的上緣，為食管和胃提供血液，與胃右動(dòng)脈匯合。胃右動(dòng)脈通常起源于肝左動(dòng)脈;然而，存在許多解剖變異（32）。

與胃小彎密切接觸的肝臟病變可能從胃右動(dòng)脈或胃左動(dòng)脈募集血液供應(yīng)。據(jù)報(bào)道，HCC的EHC動(dòng)脈供應(yīng)來(lái)自胃動(dòng)脈的發(fā)生率為3%-4%（14，19）。

胃左動(dòng)脈可為位于肝左葉（II和III段）外側(cè)部分沿著的HCC提供寄生血供，并在較小程度上為位于尾狀葉的HCC提供寄生血供，而胃右動(dòng)脈主要為尾狀葉的病變供血（32，33）（圖14）。

TACE治療胃動(dòng)脈供血的HCC的技術(shù)成功率在63%至71%之間。寄生供血?jiǎng)用}的超選擇性導(dǎo)管插入術(shù)和TACE可避免正常胃分支的非靶向栓塞，對(duì)于避免胃潰瘍至關(guān)重要（圖15）。

圖示肝細(xì)胞癌（T）由左右胃動(dòng)脈供血。胃左動(dòng)脈為位于II和III段的HCC提供寄生性供血。胃右動(dòng)脈為位于尾狀葉（肝段I）的病變供血。為了進(jìn)行安全的TACE，微導(dǎo)管（微導(dǎo)管）的頭端應(yīng)定位成避開(kāi)胃分支。

52歲女性左胃動(dòng)脈供血的肝細(xì)胞癌。(a)腹部軸位CT圖像顯示肝左葉靠近胃的HCC（*）。胃左動(dòng)脈（箭頭）位于胃和肝左葉外側(cè)段之間。(b)選擇性胃左動(dòng)脈插管獲得的血管造影（實(shí)線箭頭）顯示腫瘤血供豐富。胃動(dòng)脈分支（虛線箭頭）正常。(c)TACE后獲得的左胃血管造影片顯示正常的近端左胃動(dòng)脈分支，使用彈簧圈（箭頭）進(jìn)行栓塞，以防止胃血管系統(tǒng)的非靶向化療栓塞。沒(méi)有殘留的腫瘤染色。

腰動(dòng)脈

四對(duì)腰動(dòng)脈起源于腹主動(dòng)脈在上四腰椎水平。

腰動(dòng)脈可與下ICA重疊，并可為位于右葉后下部分（VI段）沿著的HCC病變提供寄生動(dòng)脈血供（圖16）。

腰動(dòng)脈為肝臟腫瘤提供了2%的EHC動(dòng)脈供應(yīng)（14，34）。由于腰動(dòng)脈和脊髓動(dòng)脈之間的吻合，肝細(xì)胞癌供血腰動(dòng)脈的TACE技術(shù)成功率有限（40%）。如果不進(jìn)行超選擇性TACE，仔細(xì)解釋腰椎血管造影結(jié)果對(duì)于識(shí)別可能導(dǎo)致脊髓梗死的脊髓動(dòng)脈交通至關(guān)重要（圖16）。（腰動(dòng)脈和肋間動(dòng)脈栓塞一定要超選）

鏈接：

腸系膜上動(dòng)脈Superior Mesenteric Artery

腸系膜上動(dòng)脈分支成右結(jié)腸動(dòng)脈、中結(jié)腸動(dòng)脈和回結(jié)腸動(dòng)脈。

這些動(dòng)脈通常向盲腸、右半結(jié)腸和橫結(jié)腸供血。

然而，位于肝下尖的外生型HCC（肝段V和VI）可能通過(guò)其終末分支接受來(lái)自上級(jí)腸系膜動(dòng)脈的EHC動(dòng)脈供血（圖17）。

據(jù)報(bào)道，肝細(xì)胞癌的上級(jí)腸系膜動(dòng)脈寄生性供血的發(fā)生率為0.7%-1.5%（21，35）。

在TACE前的CT中，主要根據(jù)腫瘤的位置預(yù)測(cè)來(lái)自上級(jí)腸系膜動(dòng)脈的腫瘤供血?jiǎng)用}的存在-例如，從肝臟的下尖端與結(jié)腸緊密接觸的外生性生長(zhǎng)（35）。

CT對(duì)腸系膜上上級(jí)動(dòng)脈終末分支的寄生性供血?jiǎng)用}的檢測(cè)是有限的。為了進(jìn)行安全有效的TACE，需要將微導(dǎo)管放置在結(jié)腸抗腸系膜邊界的遠(yuǎn)端，在某些情況下這可能具有挑戰(zhàn)性（圖17，18）。技術(shù)成功率介于42%和67%之間（14，19）。

如果TACE在結(jié)腸抗腸系膜邊界近端給藥，可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，如腸潰瘍、缺血和穿孔（表3）（35）。

1例既往有TACE病史的60歲男性的右結(jié)腸動(dòng)脈供血HCC。(a)冠狀重建CT圖像顯示右肝葉后下表面上殘留的動(dòng)脈增強(qiáng)外生性肝癌（*），乙碘油（箭頭）以曲線分布保留在腫瘤的側(cè)緣。(b)通過(guò)將微導(dǎo)管置入結(jié)腸反腸系膜邊緣遠(yuǎn)端的右結(jié)腸動(dòng)脈（箭頭）獲得的血管造影顯示多血管腫瘤（圓圈）由多條迂曲的供血?jiǎng)用}供血。(c)栓塞后獲得的錐形束CT圖像顯示乙碘油保留在HCC中（圓圈）。

胃十二指腸動(dòng)脈

胃十二指腸動(dòng)脈通常起源于肝總動(dòng)脈。它向尾側(cè)和外側(cè)走行，通過(guò)上級(jí)胰十二指腸弓向遠(yuǎn)端幽門和近端十二指腸供血。其末端分支為胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈和胰十二指腸上動(dòng)脈（36）。

上級(jí)動(dòng)脈。肝段V和VI的腫瘤可以與十二指腸緊密接觸，并接受來(lái)自胃十二指腸動(dòng)脈或其分支的EHC動(dòng)脈供應(yīng)（圖19）。

仔細(xì)評(píng)估肝血管造影結(jié)果對(duì)于檢測(cè)任何可能的來(lái)自胃十二指腸動(dòng)脈的EHC供應(yīng)是必不可少的（圖20）。

急性胰腺炎、胃潰瘍甚至穿孔是非靶向栓塞可能導(dǎo)致的并發(fā)癥（表3）（36）。

1例73歲女性胃十二指腸動(dòng)脈供血的大肝癌。(a)冠狀位重建的CT圖像顯示一個(gè)大的HCC（*），占據(jù)肝右葉的下半部分，鄰近十二指腸的第二部分（箭頭）。(b)腹腔軸血管造影顯示肝右葉的富血供腫瘤（*），由肝右動(dòng)脈供血（實(shí)線箭頭），肝右動(dòng)脈與腹腔干分開(kāi)。注意到腫瘤血供不足的局灶性區(qū)域（圓圈）。肝左動(dòng)脈（空心箭頭）和胃十二指腸動(dòng)脈（虛線箭頭）的共同干（箭頭）從腹腔動(dòng)脈發(fā)出。通過(guò)右肝動(dòng)脈（未顯示）進(jìn)行TACE。(c)胃十二指腸動(dòng)脈異常分支的血管造影（箭頭）顯示腫瘤血管豐富（橢圓形）。

技術(shù)提示：

如果臨床表現(xiàn)、患者病史和影像學(xué)檢查時(shí)HCC的位置提示存在EHC動(dòng)脈供血，則應(yīng)在TACE手術(shù)中對(duì)某些潛在的EHC動(dòng)脈進(jìn)行選擇性血管造影（表4）。

然而，某些動(dòng)脈的寄生供血?jiǎng)用}很難僅根據(jù)病變的位置來(lái)確定。這種情況的一個(gè)例子是來(lái)自網(wǎng)膜動(dòng)脈的側(cè)支動(dòng)脈供血。

由于網(wǎng)膜的高活動(dòng)性，寄生網(wǎng)膜動(dòng)脈可為位于任何肝段的腫瘤供血。對(duì)于發(fā)現(xiàn)有表面HCC且有自發(fā)性HCC破裂、消融治療或腹部手術(shù)史的患者，應(yīng)進(jìn)行胃十二指腸動(dòng)脈和胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈的血管造影評(píng)估。

應(yīng)進(jìn)行超選擇性栓塞和其他安全措施，以防止與非靶向栓塞相關(guān)的并發(fā)癥。

外生性HCC靠近或侵入胸壁外側(cè)壁，可能有來(lái)自ICA、腰動(dòng)脈或右IPA的EHC動(dòng)脈供血。

靠近或侵犯胃的外生性HCC可能有來(lái)自左側(cè)IPA、左側(cè)IMA或胃動(dòng)脈的EHC供血。

位于肝臟腹側(cè)表面或靠近或侵入前腹壁的外生性HCC可能有來(lái)自右側(cè)或左側(cè)IPA或右側(cè)或左側(cè)IMA的EHC供應(yīng)。外生型HCC靠近或侵犯結(jié)腸可能有來(lái)自上級(jí)腸系膜動(dòng)脈的EHC供血（表4）。

結(jié)論

肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)是一種常用的局部區(qū)域治療肝癌患者不再切除或消融的候選人。在HCC患者中進(jìn)行更多TACE手術(shù)的趨勢(shì)增加了向這些病變供血的EHC動(dòng)脈的患病率。

肝裸區(qū)的腫瘤是最常見(jiàn)的募集寄生血供的病變，而右IPA是迄今為止HCC最常見(jiàn)的寄生動(dòng)脈供血來(lái)源。

進(jìn)行常規(guī)CT、錐形束CT和血管造影的組合對(duì)于識(shí)別任何潛在的EHC動(dòng)脈供應(yīng)以充分栓塞腫瘤以獲得最大治療效果是必不可少的。

為了防止任何技術(shù)相關(guān)的不良反應(yīng)，經(jīng)EHC動(dòng)脈的TACE應(yīng)由對(duì)血管解剖結(jié)構(gòu)有很好理解的人進(jìn)行。

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介入小崔哥

崔偉醫(yī)學(xué)博士

廣東省人民醫(yī)院 微創(chuàng)介入科

• 擅長(zhǎng)肺結(jié)節(jié)與肺癌、原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌、梗阻性黃疸（膽管癌、胰腺癌等）、胃癌、結(jié)直腸癌、血管瘤、子宮肌瘤等良惡性腫瘤的微創(chuàng)介入（灌注化療、栓塞、消融、粒子、支架、濾器、輸液港等）與綜合治療（化療、靶向、免疫等）

• 微信公眾號(hào)“介入小崔哥”創(chuàng)立人

• 火爆全網(wǎng)的“腫瘤思維導(dǎo)圖”主編

• 榮獲2021、2022年度“年度好大夫”稱號(hào)

• 廣東省器官醫(yī)學(xué)與技術(shù)學(xué)會(huì)腫瘤精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì) 常務(wù)委員

• 嶺南血管瘤血管畸形聯(lián)盟 常務(wù)理事

• 廣東省基層醫(yī)藥學(xué)會(huì)呼吸介入診療專委會(huì) 委員
  

• 《中華介入放射學(xué)電子雜志》 通訊編委

• 主持國(guó)家自然科學(xué)基金青年項(xiàng)目一項(xiàng)

• 榮獲廣東省醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)一項(xiàng)

• 曾多次受邀參加國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)會(huì)議，在北美放射學(xué)年會(huì)（RSNA，專業(yè)領(lǐng)域top1）等會(huì)議進(jìn)行口頭報(bào)告
  

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