非計劃再手術率降至0.9‰，浙大二院如何升級醫療安全管理？

非計劃重返手術室再手術率，被行業視為反映手術質量安全的通用指標之一。《柳葉刀》數據顯示，全球每年開展超過3億臺手術。研究表明，非計劃重返手術室再手術的病例死亡率明顯高于全體手術病例的死亡率，前者是后者的4倍，不僅增加患者痛苦，增加平均住院日和醫療費用，也降低醫生信心。

作為「效率醫療」發展路徑的發起和倡導者，浙江大學醫學院附屬第二醫院（以下簡稱「浙大二院」）不僅反映醫療服務效率的平均住院日在全國綜合醫院中偏低，反映醫療技術難度的CMI值居全國領先地位，在臨床服務能力、手術總量、三/四類手術總量等方面也全國領先。

浙大二院醫務處副主任吳培林告訴健康界，該院2023年住院手術總量比2022年增加2萬多例，然而綜合CMI值不僅比2022年增長2.3％，平均住院日從2022年4.53天降到2023年4.5天，非計劃重返手術室再手術率也從2022年1.3‰，降到2023年0.9‰，實現了新的突破。

醫院始終把醫療安全放在首位。吳培林告訴健康界，2023年5月9日，浙大二院黨委書記王建安院士專門在全院醫師大會上提出「筑醫療安全基石，促高質量發展」，并鼓勵大家簽署踐行「醫療安全倡議書」，醫務部推出「醫療安全百日專項行動」，通過十大行動鼓勵患者參與醫療安全，涉及包含圍術期風險防范等患者安全的方方面面。

在手術質量安全管理中，浙大二院是如何用好非計劃重返手術室再手術率指標，實現醫療質量與效率雙提升的？

每月將近兩萬例住院手術

手術重返風險如何防控？

如今，浙大二院每月有將近兩萬例住院手術，在日常的手術質量安全管理中，醫院需要運用一系列指標，監測每一臺手術質量如何。

吳培林告訴健康界，監測手術質量的指標分為過程指標和結果指標，其中過程指標有手術部位標記、TIMEOUT規范率、術中低體溫、術中大出血、超長時間手術等，結果指標包含圍手術期死亡率、非計劃重返手術室再手術率、并發癥發生率、患者結局報告指標（PRO）等。

對于非計劃再手術相關數據的監測管理，浙大二院已經開展了10多年。吳培林介紹，從動態監測數據而言，該院2021年非計劃重返再手術率是1.1‰，明顯低于全國和浙江省平均值，「但是到了2022年，我們發現動態監測數據比2021年略有上浮，所以覺得仍有改善的空間和必要」。

在國家衛生健康委發布的《2022年國家醫療質量安全改進目標》中，「降低非計劃重返手術室再手術率」作為一個新增目標被列入。而在國家衛生健康委印發的《手術質量安全提升行動方案（2023—2025年）》等文件中，均明確提出到2025年末，非計劃重返手術室再手術率不高于1.8‰。

在此背景下，浙大二院提出「織密手術安全網：手術重返風險的精準防控策略」項目，核心目標是盡早發現以及提前干預、消除手術質量安全隱患，減少手術并發癥發生、減輕患者的痛苦，降低他們的醫療費用。

吳培林告訴健康界，該項目由浙大二院副院長王良靜領導，醫務部、質管辦、護理部、麻醉手術部、手術科室，包括人工智能與信息化部等多部門共同合作。其中，醫務部相當于總牽頭部門，需要協調各方資源和力量，進行項目設計和過程把控；質管辦以橫向管理為主，進行質量監測；麻醉手術部主要負責日常數據信息的采集、方案選擇及異動的發現；人工智能信息化部則根據醫務部門提出的要求，進行軟件設計和優化。

為了保障項目的順利推進，醫院加大對醫療質量的投入支持，用于不良事件上報獎勵、系統研發和維護經費、年度績效考核獎勵、關鍵舉措中的宣教材料等。與此同時，完善手術管理相關制度、院前的評估制度、不良事件管理制度等作為制度保障。在此過程中，浙大二院還運用了一些質量管理工具，比如「醫療失效模式與效應分析」。

前期，對于如何防范或者降低非計劃重返手術室再手術發生，項目組成員充分進行頭腦風暴，基于思維導圖梳理關鍵特性，繪制手術患者入院到出院流程圖。

「從流程起點患者門診評估確定手術，到流程終點患者術后出院，列出每個環節患者需要做什么，醫院各部門需要做什么，各個環節有什么關鍵特性、可能存在哪些風險。」吳培林表示，如此，充分評估每個環節存在的風險跟薄弱點，并進行針對性改進。

經過小組成員頭腦風暴，梳理出的失效模式和原因分別有：

術前未全面詢問抗凝藥等用藥史；

患者糖尿病、高血壓等既往史評估不全；

檢查項目開具不全，醫囑、信息系統運轉慢；

病情復雜患者未進行多學科會診、四級手術術前未討論，手術方案欠佳；

對于問題的討論機制不夠完善、培訓效果欠佳等。

精準識別風險因素

從源頭降低再手術概率

吳培林介紹，醫務部定期對全院非計劃再手術學科、術種、主刀原因等進行系統分析。「根據分析數據來看，排在前三位的原因分別是出血、感染，吻合口瘺。其中，出血占據57%，是最首要、最直接的原因。」他表示，進一步分析來看，引發非計劃再手術原因有手術操作不當，有藥物因素、器械因素、操作因素，也有患者本身情況等。

各科室再通過一個個案例，繼續分析總結經驗教訓，改進手術質量和安全。舉例而言，腦外科曾經出現患者做完顱腔內手術后，顯微鏡下觀察止住血了，回到病房后一咳嗽就出血的案例。他們總結經驗后得出一個方法：包括雙極電凝，止血材料，顱腔內手術中要鼓一下肺，通過減少靜脈回流，鼓肺可以降低顱內壓，減少腦組織的腫脹，使手術區域更加平坦，便于操作和檢查止血情況，而不是單純術中看到不出血就完事。骨科通過近乎「強迫癥」式地無菌操作，要求達到一類切口零感染的目的。麻醉醫學科也通過術中體溫的管理、自體血回收系統等降低手術的并發癥。微創理念、機器人、術中導航等高精度武器應用，也大大降低了出血的發生。

針對患者本身凝血機制以及圍術期抗凝藥品使用引發的出血，醫務部、藥學部等多部門聯合，建立了一個患者術前用藥重點篩查表單，尤其是對于有抗凝作用的常用藥，比如阿司匹林、波立維等，術前需要反復多方詢問患者服用哪些藥，「有些老年人不一定說得清楚，問了之后還得跟家人反復求證」，他表示。問清楚藥病史后，給出抗凝藥物停用建議，告知患者哪些抗凝藥要停用、停幾天。如此，可以有效避免部分因為抗凝藥停用不及時，或者沒有停用引起的術中出血。

為了避免由于血糖控制不佳引發感染風險以及圍手術期風險，浙大二院建立了一個全院血糖管理系統，把全院所有血糖異常的患者信息整合到一個平臺，由內分泌科醫生進行統一管理，制定個性化診療方案。「比如，對有些患者進行簡單指導干預，有些需要到床邊開展會診，有些甚至要轉到內分泌科，調整好后再進安排手術。」 吳培林介紹，如此也能一定程度降低非計劃再手術發生。

為了確保患者得到全面的評估和個性化治療方案，浙大二院開展術前多模式MDT。針對一些疑難的病種，醫院建立了圍術期疑難救治團隊。他舉例，針對顱內的感染，建立復雜顱內感染救治團隊，整合神經內科、神經外科、感染科、重癥醫學科、檢驗科等相關學科。一旦碰到復雜、疑難的顱內感染患者，就啟動MDT，團隊群策群力共同解決圍術期的顱內感染問題。

此外，醫院還有重癥胰腺炎救治團隊（包含了肝膽、胃腸、消化、介入、超聲、放射等），夕陽紅項目（骨科、麻醉科、呼吸科針對老年人的髖部骨折），快速響應的 「999」和ECOM團隊等。「對于一些復雜疑難病例，并非一次討論就能解決問題，往往需要持續跟進，反復進行多次討論和干預，直到將患者救治穩定乃至康復出院為止。」 吳培林介紹。

疑難救治的團隊靠綜合評估來科學規范優選手術麻醉方案，降低手術的風險，同時降低了重返手術室再手術的風險。浙大二院還有國內首創的自助「點單式MDT門診」，一院多區模式的釘釘群線上直播討論等，通過多種創新模式，共同為患者制定科學規范的最優手術、麻醉方案，降低手術風險。

完善圍術期質量管理體系

持續優化手術質量管理

浙大二院對手術資質管理的原則，是「嚴準入、重監管、看結果」，在手術資質認定時，讓真正合格、有手術能力的醫生準入。吳培林表示，如果發現醫生手術技術不行，可以給予降格手術資質，甚至取消手術資質，建立「能上能下」的手術資質管理。

此外，醫院搭建了圍術期的質量管理體系，不僅重點監測圍術期幾個重要時間節點，比如24小時、48小時、30天……是否出現并發癥、非計劃重返，死亡等結果。還監測過程，比如是否出現手術時長嚴重超出均值，或者術中出血量超過500毫升的大出血，并通過及時干預避免不良結果產生。

改善質量、提高效率的同時，也盡可能改善患者的就醫體驗。為此，浙大二院建了個「一站式院前準備中心」，由醫務部牽頭，聯合原來的客服平臺、醫技平臺、麻醉手術平臺、護理平臺等，進行多平臺跨部門融合。

以往醫生給患者開具住院或者手術單子后，還要等待住院、預約檢查。吳培林介紹，現在有了一站式平臺后，醫生開出預住院、預手術的單子后，檢查項目也會同步出來，類似于做體檢，患者在一站式平臺上用不到半天時間集中完成所有檢查、檢驗項目。報告出來后開展麻醉評估、護理評估、入院宣教，同時采集用藥史、病史。

「這樣的話，能夠系統評估將手術風險的評估前置，如果需要再加做檢查和干預，也可以提前。」他表示，如此，有效保障檢查的完整性和信息采集的及時性，保障了術前評估的質量。患者不需要等待和跑來跑去，就診體驗自然也提升了。

浙大二院建立雙「M」（死亡病例和并發癥）討論機制，對于圍術期的死亡病例、并發癥，特別是非計劃重返手術室再手術，醫務部會在每個院區輪流，遴選一些典型的案例深入復盤、剖析、學習，汲取經驗并拓寬復雜疑難疾病診治思路。針對分析發現的問題，通過「手術安全月」、「醫療安全百日專項行動」、大周會醫療安全警示等專題活動，落實強基培訓，加強薄弱環節管理。通過多維度分析改進和培訓，有效提高手術安全性，降低手術風險，提高醫務人員的綜合素質和專業水平。

醫療質量的改進永無止境。吳培林介紹，浙大二院會繼續優化手術質量管理方案，通過完善醫務管理系統中的手術信息管理模塊，融合手術分級管理，建立手術風險預警機制，實現對相關指標術前、術中、術后智能化監測和管理，最終希望實現手術全生命周期管理。

作者 | 劉文陽

監制 | 章北海