上萬張“假處方”騙保背后，藥店處方亂象為何屢禁不止？

藥店偽造假處方，醫保要“露頭就打”

文 | 辛穎

編 | 王小

上萬張偽造的處方，金額過億元。偽造手寫處方的參與者，不僅有藥店店長、工作人員，也有醫藥代表、少量醫生，涉及數量非常巨大的參保人員。

這是2024年10月14日，國家醫保局公布的飛行檢查組在黑龍江哈爾濱的四家藥店的查處結果。

醫生開的處方藥，是零售藥店很重視的一塊業務，監管部門也有嚴格的規定。然而，“一些藥店為了方便顧客、增加銷售額，不嚴格要求提供處方，在處方藥銷售管理上存在一定程度的松懈。”北京中醫藥大學衛生健康法治研究與創新轉化中心主任鄧勇指出。

中康科技數據顯示，中國2023年全渠道處方藥銷售規模超1.2萬億元，其中有近20%是從零售藥店賣出的。與之相隨的，是虛假處方、先藥后方、未經執業藥師審核銷售處方藥等行業積弊。

此次哈爾濱藥店騙保案件，公安部門全部刑事立案,共凍結涉案醫保基金6223萬元,采取刑事強制措施和治安處罰共計51人,其中刑事拘留13人、取保候審15人、行政拘留3人。

同時，醫保部門已全部解除涉案的四家藥店醫保服務協議并責令停業配合調查。接下來，“露頭就打”，國家醫保局基金監管司監管事務處處長徐友龍對藥店騙保問題表明了態度。

No.1 頭部藥店也難逃

2024年10月7日，哈爾濱一位市民到藥店購買常用的阿司匹林時感到意外，“買了幾十年的藥，第一次到藥店說需要處方。”

這距離8月下旬國家醫保局飛行檢查組調研結束不久。此前，檢查組在哈爾濱思派大藥房調查現場發現，因為藥店要求患者提供處方，且必須是當日處方，來買藥的患者表示不解。

當進一步檢查處方記錄時，檢查組發現建柏家醫藥連鎖哈平路店、思派大藥房、寶豐大藥房深業店、上藥科園大藥房等四家藥店，提供的處方幾乎全都是手寫的，包括幾本尚未撕開、整本的處方，已經寫滿了開具藥品和不同醫生的簽章。

這些處方都標注了來源，其中一家機構為哈爾濱醫科大學附屬腫瘤醫院，但其工作人員表示，醫院早就不提供手寫處方了。檢查組最終多方核實認定，共有一萬多張都是“假處方”。

哈爾濱寶豐大藥房深業店負責人承認，手寫處方并非從醫院開具，而是由一名醫藥代表提供。建柏家哈平路藥店的執業藥師也表示，手寫處方是從網上購買后再行加工的。

“患者買藥的時候沒拿處方，但實際上監管部門都是要抽查的，藥店以往就是依靠這種假處方應對，這是業內公開的伎倆。”一位藥品零售行業人士對《財經》分析。

檢查組發現，這四家藥店偽造的處方，多數合乎患者病情。比如治療非小細胞肺癌的甲磺酸奧希替尼片，涉及這個藥的假處方，逐一核對后發現用藥基本正確。后來經研判發現，藥店是給真病人多開藥，多開的部分就是誘導協助虛假開藥。這種真假摻雜的模式給檢查帶來一定難度。

即便違規，藥店也愿意為沒有處方的患者大開方便之門，原因在于，這是他們提高客流的關鍵。單純從毛利率的角度看,處方藥并不是最賺錢的，但為此來買藥的人多了，就可以推銷最“賺錢”的中藥材、保健食品和醫療器械。

這次被查處問題的四家藥店，賣的還不是普通處方藥，都是“特藥”，主要用于治療癌癥及其他危重疾病的處方藥，以及創新藥等。這些藥不僅價格高，醫保報銷待遇也更好，不少地區的“特藥”可以享受不設起付線，報銷比例超過80%。

因此監管部門對“特藥”藥店的資質、管理都更嚴格，為了規避監管，“藥店購買空白處方紙、私刻醫院公章、醫生簽章、偽造醫生簽名、虛構假病情假病人、盜用有資質的醫院名稱等手段，可以說無所不用其極。”徐友龍說。

被查的三家藥店都在上市公司旗下。寶豐大藥房深業店、上藥科園大藥房分別是漱玉平民控股子公司、上海醫藥的子公司，哈爾濱思派大藥房是港股上市公司思派健康旗下的連鎖藥店。

思派大藥房專做特藥藥房。根據財報數據,截至2023年12月31日,思派健康在內地共經營95家特藥藥房。

漱玉平民大藥房在其2023年報中提及，行業監管也日趨嚴格，飛行檢查常態化推進，處罰力度不斷加大，對門店質量管理提出了更高的要求。如果公司無法根據行業和政策的變化，及時調整經營模式和保障內部控制的有效執行，則有可能對公司帶來一定的經營風險。

No.2 大數據讓作弊無所遁形

上述哈爾濱患者在藥店購藥時，說自己沒有處方時。“沒有處方可以自費買藥，最好去附近的醫院開個處方，就能享受醫保報銷了。”藥店店員沒把路全堵住，并且還幫患者如何開處方出主意，“醫院要看病歷才能給開處方時，你可以說是在體檢中發現的腦梗，就不用查病歷了”。

究竟是應付監管，還是接納更高的合規要求，零售藥店們站在分岔路口。

隨著“醫藥分開”的改革推進，越來越多的處方從醫院流向藥店。中康CMH顯示，近三年全國零售藥店處方藥市場規模持續擴大，截至2024年5月，全國零售藥店處方藥市場規模為1013億元，同比上升1.3%。

隨之而來的是醫保部門加強對零售藥店的監管，尤其是 2023年全國推動職工醫保門診統籌制度起，更多的藥店被納入，這意味著藥店開始真正地花醫保基金的錢了。

2023年2月，武漢市短時間內新增5000家定點藥店進入門診統籌。只是一些藥店已經在猶豫了。“很多藥店已經習慣了掙騙保的錢，一旦系統和醫保接通，進入透明監管，有的藥店可能適應不了。”上述藥品零售行業人士分析。

大數據讓問題無所遁形。此次檢查組在哈爾濱調查線索，就來自國家醫保局根據大數據篩查，在哈爾濱市的一家藥店，有96名參保人從藥店購買藥品金額特別巨大，金額最多的一名參保人兩年間購買的藥品金額甚至超過了百萬元。國家醫保局順藤摸瓜，查清整個鏈條。

醫保本身留給藥店的空間并不大，從藥店線上比價、參與集采、門診統籌控費等一系列措施來看，醫保對基金支出只會越來越精打細算。

從利潤率上看，受到平價藥房、電商低價競爭的沖擊和醫保控費的作用，藥店早就過了高毛利的時代。根據中康CMH數據，非藥占比大于30%的藥店，尚且能有36%的毛利率，以處方藥為主的DTP藥房（即直接面向患者提供更有價值的專業服務的藥房）、門慢門特藥房、門診統籌藥房利潤率都很低，其中專業度最高的DTP藥房毛利率只有6%。

一些藥店開始選擇退出醫保。2024年9月29日，興安盟醫療保障局發布公告，有104家醫藥機構主動退出醫保服務協議，其中有不少地方連鎖藥店和單體藥店。

上述藥品零售行業人士稱，為減少對醫保的依賴，“我的藥店一直在加大比例做非藥品，市場空間也很大”，只是無論向哪個方向發展，對藥店管理能力的要求都更高了。

對更多想要“借力”醫保支付再上一個臺階的頭部藥店來說，如何轉型至關重要。

專業藥房可提供的服務還是頗有想象空間的。在美國，類似特藥藥房的利潤率遠遠超過處方藥，占到連鎖藥店營業額的10%—15%，其業務范圍包括審核處方、協助醫保報銷、特殊用藥指導、私人疾病管理、24小時咨詢服務、隱私保護、藥品直送等。

重慶的一家特藥藥店，對購藥患者跟蹤隨訪，參與到患者的院外慢病管理中，于是其可以提供非常規范的患者真實世界治療數據，能夠同醫生共同合作作為科研論文的支撐。

鄧勇建議，“在探索多元化經營，銷售醫療器械、保健品、健康食品等時，一定要嚴格區分醫保支付和非醫保支付的商品，避免違規操作。”