玉溪19家醫院衛生院違規使用醫保基金

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01

玉溪市婦幼保健院

違規使用醫保基金案

玉溪市醫療保險中心在日常檢查中發現線索，隨即對玉溪市婦幼保健院2019年至2022年違規配鏡情況開展稽核檢查。

經調查核實，發現玉溪市婦幼保健院自2019年至2022年，采取虛構醫藥服務項目的方式，將雙眼單視功能訓練、協調器治療、弱視訓練、鼻腔沖洗、鼻部特殊治療、咽部特殊治療、耳聲發射、腦干誘發電位等治療項目上傳醫保系統，套取醫保基金沖抵配鏡費用，涉及金額13832.41元。

依據《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十條第三項及《云南省醫療保障行政處罰裁量基準規則（修訂版》第七條第五項、第九條，于2023年9月26日對該院2021年5月1日以后發生的違規費用13832.41元處以2倍罰款，共計27664.82元。

02

華寧縣寧州衛生院

違反服務協議案例

2022年8月8日至8月12日，華寧縣醫保局對華寧縣寧州衛生院進行專項檢查，發現該衛生院自2020年1月1日至2022年4月30日期間存在重復收費、超標準收費，不合理檢查、超醫保限制用藥收費、低標準入院、靠高收費的違規行為，涉及金額114985.13元。依據《玉溪市醫療保障定點醫療機構服務協議》相關規定，2022年12月15日收回違規費用114985.13元。

03

玉溪百信醫院有限公司

違規使用醫保基金案

在2023年玉溪市市級飛行檢查中，發現玉溪百信醫院有限公司存在涉嫌違規使用醫保基金行為。經調查核實，發現該院自2021年1月1日至2023年4月30日期間存在分解收費的違規行為。根據《云南省非營利醫療服務價格及基本醫療保險診療項目服務設施支付范圍》規定：血液灌流含透析、透析液。玉溪百信醫院有限公司在收取血液灌流費用的同時收取血液透析費用，涉及違規費用9180元。依據 《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十八條第二項、第三項的規定，于2023年9月26日對該院2021年5月1日以后發生的違規費用9180元處1倍罰款。

04

玉溪市高新區原艷口腔診所

經查，高新區原艷口腔診所存在未使用購銷存系統，使用自制電子表格記錄購銷情況等違規行為。依據《玉溪市醫療保障定點醫療機構服務協議（試行）》相關規定，于2022年2月15日作出如下處理：

（1）暫停醫保支付系統1個月。暫停時間為2022年2月19日至2022年3月18日。

（2）責令立即整改；

（3）通報批評；

（4）進行醫保政策約談。

05

玉溪市紅塔區春和衛生院

違規使用醫保基金案

經查，玉溪市紅塔區春和衛生院存在超標準收費、超醫保支付政策范圍、多收費用、不實收費的違規行為，涉及金額143500.10元。依據《玉溪市醫療保障定點醫療機構服務協議（試行）》相關規定，2022年12月12日作出如下處理：

（1）責令限期整改發現的違規問題；

（2）收回違規費用143500.10元；

（3）約談醫院相關領導。

06

玉溪市紅塔區高倉衛生院

違規使用醫保基金案

經查，玉溪市紅塔區高倉衛生院存在超標準收費、超醫保支付政策范圍的違規行為，涉及金額9348.06元。依據《玉溪市醫療保障定點醫療機構服務協議（試行）》相關規定，2022年12月12日作出如下處理：

（1）責令限期整改發現的違規問題；

（2）收回違規費用9348.06元；

（3）約談醫院相關領導。

07

玉溪明仁醫院有限公司

違規使用醫保基金案

在2023年玉溪市市級飛行檢查中，發現玉溪明仁醫院有限公司存在涉嫌違規使用醫保基金行為。經調查核實，發現該院自2021年1月1日至2023年4月30日期間存在將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算、過度檢查的違規行為，涉及金額4873元。依據《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十八條及《云南省醫療保障行政處罰裁量基準規則（修訂版》第七條第五項的規定，于2023年9月26日對該院2021年5月1日后因血細胞分析造成的將不屬于醫療保障基金支付范圍納入醫療保障基金結算的行為和因胃泌素-17檢測造成的過度檢查，處造成損失金額4873元整1倍的罰款。

08

玉溪廣慈醫院有限公司

違規使用醫保基金案

經查，玉溪廣慈醫院有限公司存在重復收費、超標準收費、不實收費、超醫保支付政策范圍、無指征檢查化驗、財務問題的違規行為，涉及金額131663.68元。依據《玉溪市醫療保障定點醫療機構服務協議（試行）》相關規定，于2022年8月15日作出如下處理：

（1）責令限期整改發現的違規問題；

（2）收回違規費用131663.68元；

（3）約談醫院相關領導。

09

玉溪師氏中醫醫院

違規使用醫保基金案

經查，玉溪師氏中醫醫院存在超醫保支付政策范圍的違規行為，涉及金額3090元。依據《玉溪市醫療保障定點醫療機構服務協議（試行）》相關規定，2022年12月9日作出如下處理：

（1）責令限期整改發現的違規問題；

（2）收回違規費用3090元；

（3）約談醫院相關領導。

10

玉溪李氏中醫醫院

違規使用醫保基金案

經查，玉溪李氏中醫醫院存在進銷存記錄不完整的違規行為，涉及金額11880元。依據《玉溪市醫療保障定點醫療機構服務協議（試行）》相關規定，2022年12月9日作出如下處理：

（1）責令限期整改發現的違規問題；

（2）收回違規費用11880元；

（3）約談醫院相關領導。

11

峨山縣人民醫院為非定點醫藥機構

提供醫保個人帳戶刷卡結算案

經查，峨山縣人民醫院為非定點醫藥機構峨山百信眼鏡店提供醫保個人帳戶刷卡結算，涉及金額361160.71元。依據相關法律法規和《玉溪市醫療保障定點醫療機構服務協議（試行）》第六十三條第二項規定，2022年7月4日作出如下處理：

（1）責令峨山縣人民醫院立即停止違約行為，并約談醫院負責人；

（2）追回違規費用361160.71元，并按違規費用的5%收回違約金18058.04元。

12

玉溪先施醫院

違規使用醫保基金案

經查，玉溪先施醫院存在重復收費、超醫保支付政策范圍、無指征檢查化驗、超標準收費、轉嫁費用、不實收費等違規行為，涉及金額55934.9元。依據《玉溪市醫療保障定點醫療機構服務協議（試行）》相關規定，2022年8月15日作出如下處理：

（1）責令限期整改發現的違規問題；

（2）收回違規費用55934.9元；

（3）約談醫院相關領導。

13

華寧縣盤溪中心衛生院

違反服務協議案例

2022年8月8日至8月12日，華寧縣醫保局對華寧縣盤溪中心衛生院進行專項檢查，發現該衛生院自2020年1月1日至2022年4月30日期間存在重復收費、超標準收費，不合理檢查、超醫保限制用藥收費、不合理收費、低標準入院的違規行為，涉及金額264254.11元。依據《玉溪市醫療保障定點醫療機構服務協議》相關規定，2022年12月14日收回違規費用264254.11元。

14

澄江福爾康綜合門診部

違反服務協議案例

經查，澄江福爾康綜合門診部被澄江市衛生健康局暫緩校驗不得執業期間，發生重大事項變更未及時報告，仍然開展診療活動并上傳費用至醫保系統，產生違規費用42448.73元。依據《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》、《玉溪市醫療保險（門診）醫療機構服務協議》的相關規定，2021年11月該醫療機構被終止協議并收回違規費用42448.73元。

15

紅塔區鄧洪波口腔診所

騙取醫療保險基金案

經查，紅塔區鄧洪波口腔診所存在協助冒名就醫、虛構醫藥服務項目、財務記錄與實際不符三項違規行為，涉及金額19706元。依據 《社會保險法》第八十七條、《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十九條第二項、第四十條第第一項、第二項的規定，于2023年7月10日做出以下處理：

（1）責令退回通過偽造參保人楊某某門診病歷的方式協助童某冒名就醫支付的個人賬戶費用12338元，及虛構醫藥服務項目的費用7368元，兩項合計19706元。并處騙取金額的兩倍罰款，共計39412元。

（2）責令該診所暫停6個月涉及醫療保障基金使用的醫藥服務。

（3）財務信息與實際不符的問題，責令該診所改正，并約談有關負責人。

16

云南宗鑫資源管理咨詢有限公司

虛構勞動關系騙取醫保基金案

經查，云南宗鑫資源管理咨詢有限公司存在虛構勞動關系為鄭某、魯某、王某、李某4人以企業職工身份繳納生育保險，騙取醫療保險基金的違法行為，涉及金額48393.91元。依據《社會保險法》第八十八條規定，于2023年1月16日責令該單位退回醫療保險金48393.91元，并處騙取金額的兩倍罰款，共計96787.82元。

17

玉溪星啟眼科視光有限責任公司

星星眼科診所騙取醫療保險基金支出案

經查，玉溪星啟眼科視光有限責任公司星星眼科診所存在：

1.上傳醫保系統信息與實際不符，涉及醫保基金35611元；

2.為非定點醫療機構提供醫療費用結算，涉及醫保基金36765元；

3.誘導未產生醫療費用的參保人將醫保個人賬戶資金進行醫保支付結算，并偽造信息、虛構醫藥服務項目上傳醫保系統，涉及醫保基金26568元；

4.對參保人進行醫保政策虛假宣傳的違規行為。

依據《中華人民共和國行政處罰法》第三十三條和《云南省醫療保障行政處罰裁量基準規則》第六條的規定，于2023年4月26日責令該診所退回因上傳醫保系統信息與實際不符產生的違規費用35611元；依據《社會保險法》第八十七條、《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十條第一項、第三項、第四項的規定，于2023年4月26日對該診所為非定點醫療機構提供醫療費用結算涉及醫保個人賬戶基金36765元，及對未產生費用的患者誘導其將個人賬戶基金下減后，預存至玉溪星啟視光有限責任公司賬戶上，涉及醫保個人賬戶基金26568元的違規行為做出以下處理：

1.責令退回醫療保險基金63333元，并處違規金額的兩倍罰款，共計126666元；

2.責令該定點醫藥機構暫停11個月涉及醫療保障基金使用的醫藥服務。

18

玉溪星啟眼科視光有限責任公司

星眸眼科診所騙取醫療保險基金支出案

經查，玉溪星啟眼科視光有限責任公司星眸眼科診所存在：

1.上傳醫保系統信息與實際不符，涉及醫保基金34391元；

2.為非定點醫療機構提供醫療費用結算，涉及醫保基金15842元；

3.誘導未產生醫療費用的參保人將醫保個人賬戶資金進行醫保支付結算，并偽造信息、虛構醫藥服務項目上傳醫保系統，涉及醫保基金7000元；

4.對參保人進行醫保政策虛假宣傳的違規行為。

依據《中華人民共和國行政處罰法》第三十三條和《云南省醫療保障行政處罰裁量基準規則》第六條的規定，于2023年4月26日責令該診所退回因上傳醫保系統信息與實際不符產生的違規費用34391元；依據《社會保險法》第八十七條、《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十條第一項、第三項、第四項的規定，于2023年4月26日對該診所為非定點醫療機構提供醫療費用結算涉及醫保個人賬戶基金15842元，及對未產生費用的患者誘導其將個人賬戶基金下減后，預存至玉溪星啟視光有限責任公司賬戶上，涉及醫保個人賬戶基金7000元的違規行為做出以下處理：

1.責令退回醫療保險基金22842元，并處違規金額的兩倍罰款，共計45684元；

2.責令該定點醫藥機構暫停11個月涉及醫療保障基金使用的醫藥服務。

19

玉溪星啟眼科視光有限責任公司

星華眼科診所騙取醫療保險基金支出案

經查，玉溪星啟眼科視光有限責任公司星華眼科診所存在：

1.上傳醫保系統信息與實際不符，涉及醫保基金139492元；

2.為非定點醫療機構提供醫療費用結算，涉及醫保基金31582元；

3.誘導未產生醫療費用的參保人將醫保個人賬戶資金進行醫保支付結算，并偽造信息、虛構醫藥服務項目上傳醫保系統，涉及醫保基金23962元；

4.對參保人進行醫保政策虛假宣傳的違規行為。

依據《中華人民共和國行政處罰法》第三十三條和《云南省醫療保障行政處罰裁量基準規則》第六條的規定，于2023年4月26日責令該診所退回因上傳醫保系統信息與實際不符產生的違規費用139492元；依據《社會保險法》第八十七條、《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十條第一項、第三項、第四項的規定，于2023年4月26日對該診所為非定點醫療機構提供醫療費用結算涉及醫保個人賬戶基金31582元，及對未產生費用的患者誘導其將個人賬戶基金下減后，預存至玉溪星啟視光有限責任公司賬戶上，涉及醫保個人賬戶基金23962元的違規行為做出以下處理：

1.責令退回醫療保險基金55544元，并處違規金額的兩倍罰款，共計111088元；

2.責令該定點醫藥機構暫停11個月涉及醫療保障基金使用的醫藥服務。