下肢深靜脈瓣膜功能不全？真相還是陷阱？

一位表情非常焦灼的姑娘來到診室。因為發(fā)現(xiàn)下肢有些可見的靜脈，姑娘在多家醫(yī)院做檢查超聲顯示“下肢深靜脈瓣膜功能不全”。當?shù)蒯t(yī)生建議她動手術(shù)治療，有的說要修復瓣膜，有的說要抽掉血管，有的說要做消融。多年來，姑娘因此背上了沉重的心理負擔。

從外觀上看，這位姑娘的腿上并沒有明顯的靜脈曲張，只是局部靜脈比較明顯，有一些毛細血管擴張。仔細詢問病史，也沒有下肢水腫和沉重等臨床表現(xiàn)。

在門診，我們現(xiàn)場給她做了超聲血流動力學檢查，發(fā)現(xiàn)無論是深靜脈或者是淺靜脈，都沒有靜脈瓣膜的返流。也就是說，姑娘的下肢靜脈是正常的，不需要任何針對“靜脈功能不全”的治療。

這個結(jié)果讓姑娘松了口氣，一下子開心了起來。但是問題來了：為什么以前多家醫(yī)院的超聲報告都提示“下肢靜脈瓣膜功能不全”呢？一般來講，靜脈返流時間超過0.5秒就有臨床意義，而她以前的檢查返流時間都是超過一秒，應該沒有錯啊！

原來細節(jié)就在這里：她在所有的醫(yī)院檢查靜脈超聲時，都錯誤地采用了平臥位。平臥時下肢靜脈壓力明顯下降、無法有效誘導瓣膜關閉功能、小腿擠壓試驗缺乏有效的靜脈容量基礎。

早在2003年，歐洲的一項前瞻性研究對 50 名年齡在 22-57 歲之間的健康受試者（沒有任何靜脈曲張的病史和臨床表現(xiàn)）進行股總靜脈 (CFV) 和股淺靜脈 (SFV) 的靜脈回流時間測定，每位受試者分別采用仰臥位和站立位置。

結(jié)果出乎意外！有將近30%的患者在平臥位時，靜脈返流時間超過了一秒。也就是說，這些健康受試者采用平臥位做超聲靜脈返流測定時，都達到了 “靜脈瓣膜功能不全”的診斷標準。但是，健康受試者改成站立位后測量的結(jié)果，卻截然不同：僅有5%的受試者返流時間超過1秒。

也就是說，測量下肢靜脈返流的正確姿勢應該是站立位，少數(shù)年邁體弱者可以采用坐位。而平臥位檢查，會導致高達1/3的假陽性率。

這項結(jié)果，與張強醫(yī)生集團8年來的大量臨床觀察和實踐結(jié)果非常接近。有超過上百位曾經(jīng)被過度診斷為“深靜脈瓣膜功能不全”的就診者，通過規(guī)范的血流動力學評估，而因此避免了不必要的手術(shù)。

顯然這位姑娘是幸運的。但我們不該去責備那些醫(yī)生，因為他們并不是有意而為之，而是醫(yī)學新知識和認知的局限性造成一些尷尬和誤會。我自己也在過去從醫(yī)的一段時間內(nèi)，踩過類似不少的坑。

昨天我參加了全球靜脈曲張CHIVA治療認證培訓教材編寫啟動會。我認為，醫(yī)學繼續(xù)教育的重要性，和臨床工作同等重要。讓更多醫(yī)生掌握正確的血流動力學評估方法，就意味著有更多的患者免受誤診的困擾。