當(dāng)治失眠的醫(yī)生，自己也失眠

從醫(yī)十五年，李醫(yī)生所在的精神科每年接診超過(guò)三千人次。患者里，有連續(xù)七年靠安眠藥入睡的退休教師，有因?yàn)楣ぷ鲏毫Π阉幜繌囊黄拥蕉哪贻p白領(lǐng)，他見(jiàn)過(guò)最夸張的患者，是一位五十多歲的企業(yè)家，褪黑素、香薰、重力被買(mǎi)了一大堆，聽(tīng)說(shuō)偏方有用，連符水都試過(guò)。

李醫(yī)生幫他們調(diào)整用藥、做行為訓(xùn)練、分析心結(jié)?？珊苌儆腥酥溃@位每天給別人開(kāi)安眠藥的醫(yī)生，自己也是個(gè)資深失眠者。

以下是李醫(yī)生的講述。

（本文人物為基于臨床常見(jiàn)情況的綜合敘述，非特定真實(shí)人物。）

01

見(jiàn)過(guò)太多"藥越吃越多，

覺(jué)越睡越少"的人

門(mén)診里，我最怕看到那種又疲憊又焦慮的患者，帶著一兜子藥盒、幾個(gè)病歷本，又來(lái)開(kāi)處方……

有個(gè)患者我印象很深，四十出頭，項(xiàng)目經(jīng)理，第一次來(lái)是五年前，每晚一片唑吡坦，睡得挺好。后來(lái)一片唑吡坦不頂用了，加到兩片、三片，然后換藥，每次換藥后剛開(kāi)始還能維持一段時(shí)間效果，然后失眠問(wèn)題又加重。

像這種慢性失眠患者通常還會(huì)疊加藥物耐受和心理依賴(lài)，他如果停藥，就會(huì)心慌、手抖、整夜睜眼到天亮，導(dǎo)致失眠治療難以為繼。

不管是苯二氮?類(lèi)還是非苯二氮?類(lèi)藥物，長(zhǎng)期使用都可能導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生適應(yīng)性改變。很多老患者，都可能存在不同程度的藥物依賴(lài)或耐受。

隨著耐受性增加，患者不得不加大劑量；一旦驟然停藥，又極易誘發(fā)戒斷反應(yīng)和反跳性失眠，最終陷入‘失眠-劑量增加-耐受更失眠’的惡性循環(huán)。

而且藥物不良反應(yīng)可能包括次日的頭暈、反應(yīng)遲鈍、注意力下降，開(kāi)車(chē)都成問(wèn)題。

各大指南都嚴(yán)格限制安眠藥物的用藥周期，通常不建議連續(xù)用藥超過(guò)四周?？珊芏嗦允?，四周時(shí)間根本解決不了。患者既怕不吃睡不著，又怕吃了第二天更難受。

02

最懂藥的人，

反而最不敢吃藥

說(shuō)實(shí)話(huà)，我的失眠病史，可能比有些患者還長(zhǎng)。

醫(yī)生要值夜班、趕論文、應(yīng)付檢查，神經(jīng)長(zhǎng)期處于高壓狀態(tài)。有時(shí)晚上躺在床上，大腦還在運(yùn)轉(zhuǎn)：明天的門(mén)診安排、沒(méi)寫(xiě)完的病歷、患者的復(fù)查結(jié)果。有時(shí)候越想越清醒，眼睜睜看著窗外從黑變亮。

醫(yī)生群體的失眠率其實(shí)很高。有研究顯示，醫(yī)護(hù)人員的睡眠障礙發(fā)生率比普通人群高1.5到2倍。能維持健康的作息習(xí)慣的醫(yī)生，更是少之又少。

我也曾接受過(guò)失眠藥物治療，但我的顧慮可能會(huì)比大眾多得多。我太清楚傳統(tǒng)安眠藥的次日殘留效應(yīng)——第二天頭暈、反應(yīng)遲鈍、注意力下降。對(duì)我來(lái)說(shuō)，這意味著可能影響門(mén)診判斷，可能下醫(yī)囑時(shí)走神，甚至可能影響開(kāi)車(chē)回家的安全。醫(yī)生這份工作，白天必須保持高度專(zhuān)注，如果藥物會(huì)影響工作狀態(tài)，我們也不愿意用藥。

后來(lái)我接觸到一些關(guān)于失眠機(jī)制的研究，才更理解我們的困境。位于下丘腦的食欲素系統(tǒng)，負(fù)責(zé)維持意識(shí)清醒。正常人到了晚上，這個(gè)系統(tǒng)會(huì)減弱，讓大腦切換到睡眠模式。但長(zhǎng)期處于高壓狀態(tài)會(huì)誘使食欲素系統(tǒng)過(guò)度激活，就像發(fā)動(dòng)機(jī)的油門(mén)踩下去了，松不開(kāi)。傳統(tǒng)安眠藥的作用機(jī)制是全面抑制中樞神經(jīng)，相當(dāng)于"踩剎車(chē)"，強(qiáng)制讓大腦慢下來(lái)。但問(wèn)題是，剎車(chē)踩猛了，大腦就要“抱死”了。

03

為大腦松開(kāi)油門(mén)

大概兩年前，我開(kāi)始關(guān)注一類(lèi)新藥，即雙食欲素受體拮抗劑（DORA），其中一個(gè)是萊博雷生。

它的思路不一樣。不去抑制整個(gè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，而是精準(zhǔn)阻斷食欲素受體，從源頭上減少促覺(jué)醒信號(hào)。說(shuō)白了，不是踩剎車(chē)，是松油門(mén)，讓大腦自己從亢奮狀態(tài)平穩(wěn)退坡，自然過(guò)渡到睡眠。

作為醫(yī)生，我看重的是它的嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率比較低。傳統(tǒng)安眠藥像是強(qiáng)制拉閘斷電，醒來(lái)后大腦仍有揮之不去的昏沉感；這類(lèi)藥是讓你自然犯困，第二天該醒的時(shí)候能醒過(guò)來(lái)。

而萊博雷生對(duì)白天的精神狀態(tài)干擾很小。研究顯示，受試者在睡前服用萊博雷生（最高至10毫克），第二天早晨的駕駛穩(wěn)定性（如偏離車(chē)道的情況）與未服藥的安慰劑組幾乎沒(méi)有差異。在保留足夠的睡眠時(shí)間、使用正常的5mg常規(guī)劑量的情況下，幾乎不會(huì)影響第二天開(kāi)車(chē)。1

傳統(tǒng)安眠藥與新型助眠藥物各有其不可替代的臨床定位。傳統(tǒng)安眠藥在快速誘導(dǎo)睡眠、緩解急性失眠方面具有良好的臨床經(jīng)驗(yàn)。但對(duì)于長(zhǎng)期與失眠拉鋸的患者而言，以萊博雷生為代表的新型助眠藥物，是權(quán)威臨床指南明確認(rèn)可的‘一線(xiàn)’甚至‘首選’方案。

在《中國(guó)成人失眠診斷與治療指南（2023版）》中，對(duì)萊博雷生給予A級(jí)證據(jù)與Ⅰ級(jí)推薦（即1A推薦），推薦作為成人失眠患者的起始治療方案，并可作為長(zhǎng)期治療方案。2

FDA不良事件報(bào)告系統(tǒng)分析提示，萊博雷生未見(jiàn)撤藥綜合征、藥物濫用以及藥物依賴(lài)報(bào)告，更適用于擔(dān)心藥物依賴(lài)與成癮風(fēng)險(xiǎn)人群的長(zhǎng)期失眠管理。

我第一次試用這類(lèi)藥物，是在連續(xù)三天沒(méi)睡好的一個(gè)周末。那晚我睡了六個(gè)半小時(shí)，第二天起床沒(méi)有昏沉感，開(kāi)車(chē)去醫(yī)院，門(mén)診時(shí)狀態(tài)正常。后來(lái)我也給幾位工作強(qiáng)度大的患者用過(guò)，總體上反饋還是可以的。

前文提到的那位項(xiàng)目經(jīng)理就是個(gè)很好的例子。作為長(zhǎng)期的重度失眠患者，他后來(lái)采用了階梯式換藥方案，并配合認(rèn)知行為治療。經(jīng)過(guò)大約兩個(gè)月的過(guò)渡期，他成功將用藥替換為萊博雷生，如今終于維持住了一個(gè)相對(duì)安穩(wěn)的睡眠狀態(tài)。

參考文獻(xiàn)

1. Vermeeren A, et al. Sleep. 2019;42(4):zsy260.

2. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)睡眠障礙學(xué)組. 中國(guó)成人失眠診斷與治療指南（2023版）[J]. 中華神經(jīng)科雜志, 2024, 57(6): 560-584.

免責(zé)聲明：本文僅作最新前沿信息交流之目的，僅供醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)專(zhuān)業(yè)人士閱讀參考，文中所有觀(guān)點(diǎn)不代表梅斯醫(yī)學(xué)立場(chǎng)，亦不代表梅斯醫(yī)學(xué)支持或反對(duì)文中觀(guān)點(diǎn)。如需獲得治療方案指導(dǎo)，請(qǐng)前往正規(guī)醫(yī)院就診！