看似無(wú)害的指尖傷，竟是68歲屠夫致命元兇！千萬(wàn)不要忽視

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mNGS技術(shù)揪出豬鏈球菌性腦膜炎

撰文丨凌

患者男性，68歲，因“突發(fā)高熱3天，意識(shí)障礙2天”來(lái)診。

患者3天前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)持續(xù)高熱，體溫最高達(dá)39.5℃，當(dāng)時(shí)神志清楚，無(wú)其他不適表現(xiàn)。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予復(fù)方氨基比林、氫化可的松退熱對(duì)癥治療，頭孢曲松經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。2天前逐漸出現(xiàn)意識(shí)障礙，無(wú)法言語(yǔ)交流，緊急轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)厣霞?jí)醫(yī)院。

查頭顱CT血管造影未見(jiàn)異常，胸部CT檢查示兩肺少許炎癥。予對(duì)癥治療后，意識(shí)狀態(tài)未見(jiàn)改善，當(dāng)日轉(zhuǎn)至當(dāng)?shù)啬橙揍t(yī)院急診，擬“意識(shí)障礙”收治入院。

查外周血白細(xì)胞21.83×10?/L，中性粒細(xì)胞占比0.955，降鈣素原9.32ng/ml，C反應(yīng)蛋白58.5mg/L，血清肌酐132μmol/L，考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染（細(xì)菌性腦膜炎可能）。請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診，考慮病毒性腦炎不除外，遂加用更昔洛韋抗病毒治療，因病情不能緩解由救護(hù)車轉(zhuǎn)至我院急診。

既往史：有高血壓病史數(shù)十年，血壓最高約160/100mmHg，平日服用厄貝沙坦降壓，血壓控制良好。冠心病史數(shù)年，平素間斷服用腦心通、速效救心丸等藥物。

體格檢查：格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)分：睜眼、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)分別為2、2、4分。血壓133/81mmHg，體溫39.0℃，呼吸頻率24次/分，脈率82次/分。神志不清，疼痛刺激可有反應(yīng)。被動(dòng)體位，查體不配合。雙側(cè)瞳孔等大、等圓，直徑約4mm，對(duì)光反射可。頸項(xiàng)強(qiáng)直。全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。未見(jiàn)皮下出血點(diǎn)，未見(jiàn)皮疹。雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜未聞及明顯雜音。腹平坦，腹壁軟，肝、脾肋下未觸及，全腹無(wú)肌衛(wèi)，壓痛、反跳痛、墨菲征（Murphy sign）、麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛及雙腎叩擊痛無(wú)法配合，腸鳴音4次/分。無(wú)雙下肢水腫。四肢肌力、肌張力正常，生理反射正常。雙側(cè)病理征陽(yáng)性。

輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞5.58×10?/L，中性粒細(xì)胞占比0.775，單核細(xì)胞占比0.068。C反應(yīng)蛋白75.8mg/L，紅細(xì)胞沉降率75mm/h。其余血生化、G試驗(yàn)、半乳甘露聚糖抗原（GM）試驗(yàn)、EB病毒、巨細(xì)胞病毒（CMV）、T-spot、呼吸道病原體、類風(fēng)濕因子、風(fēng)濕因子、補(bǔ)體、自身免疫性抗體、淋巴細(xì)胞亞群等檢查未見(jiàn)明顯異常。腰椎穿刺檢查：壓力＞300mmH?O，淡黃色，微渾。白細(xì)胞967×10?/L，紅細(xì)胞90×10?/L，單個(gè)核細(xì)胞占比0.15，多個(gè)核細(xì)胞占比0.85，潘氏試驗(yàn)（++）。腦脊液生化：糖2.5mmol/L（同步血糖5.2mmol/L），氯127mmol/L，蛋白質(zhì)2383mg/L。腦脊液送檢：需氧+厭氧+真菌+結(jié)核培養(yǎng)，均為陰性。腦脊液送mNGS。頭顱CT平掃示雙側(cè)額頂葉多發(fā)缺血腔隙灶可能，腦萎縮。胸部、全腹CT平掃未見(jiàn)明顯異常。因患者無(wú)法配合，故暫緩行頭顱MRI檢查。

初步診斷：①中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：細(xì)菌性腦膜/腦炎可能，病毒性腦膜/腦炎不除外；②高血壓病；③冠心病。

柳暗花明：mNGS技術(shù)鎖定“真兇”

來(lái)院后告病危，行心電監(jiān)護(hù)，留置深靜脈置管、胃管及尿管。因患者急性起病，且早期出現(xiàn)意識(shí)障礙，在積極應(yīng)用甘露醇降顱內(nèi)壓的同時(shí)，抗感染方案覆蓋病毒與細(xì)菌。因外院曾給予頭孢曲松治療，效果不佳，故經(jīng)驗(yàn)性抗感染方案調(diào)整為：美羅培南（1.0g，每8小時(shí)1次，靜脈滴注）+萬(wàn)古霉素（1.0g，每12小時(shí)1次，靜脈滴注）+更昔洛韋（250mg，每12小時(shí)1次，靜脈滴注）。經(jīng)積極降顱內(nèi)壓、減輕腦水腫以及抗感染治療2天后患者神志轉(zhuǎn)清，GCS評(píng)分為15分。體溫逐漸降至正常，一般情況明顯好轉(zhuǎn)。

腦脊液mNGS回報(bào)豬鏈球菌，序列數(shù)195。當(dāng)日復(fù)查腰椎穿刺：壓力190mmH?O，微黃，微渾，白細(xì)胞37×10?/L，紅細(xì)胞20×10?/L，單個(gè)核細(xì)胞占比35/37，多個(gè)核細(xì)胞占比2/37，潘氏試驗(yàn)（+）。腦脊液生化：糖2.0mmol/L（同步血糖8.9mmol/L），氯118mmol/L，蛋白質(zhì)1319mg/L。

患者神志轉(zhuǎn)清后補(bǔ)充病史：退休后從事家豬屠宰工作，起病前左手示指遠(yuǎn)端曾不慎被刀切傷，當(dāng)時(shí)有少量滲血，未予重視，簡(jiǎn)單擦拭后繼續(xù)屠宰及從事豬肉售賣工作。

根據(jù)mNGS結(jié)果調(diào)整抗菌方案為：美羅培南（1.0g，每8小時(shí)1次，靜脈滴注）+萬(wàn)古霉素（1.0g，每12小時(shí)1次，靜脈滴注）。患者病情穩(wěn)定后，至眼科及耳鼻喉行相關(guān)檢查，結(jié)果均無(wú)異常，繼續(xù)美羅培南+萬(wàn)古霉素抗感染治療1周后，患者無(wú)特殊新發(fā)異常，抗菌藥物降階梯為青霉素G（640萬(wàn)U，每8小時(shí)1次）+頭孢曲松（2.0g，每12小時(shí)1次）繼續(xù)抗感染治療。

臨床結(jié)局及隨訪：繼續(xù)以上劑量青霉素G+頭孢曲松抗感染1周后，患者攜治療方案出院回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療，同時(shí)告知患者豬鏈球菌感染有眼內(nèi)炎、聽(tīng)力損害等嚴(yán)重并發(fā)癥，囑其密切關(guān)注眼痛、聽(tīng)力減退等癥狀。用藥2周后患者持續(xù)體溫平穩(wěn)，神志清楚，精神佳，無(wú)特殊不適，遂停藥。2個(gè)月后入我院復(fù)查腰椎穿刺：壓力120mmH?O，無(wú)色，清，白細(xì)胞4×10?/L，紅細(xì)胞16×10?/L，潘氏試驗(yàn)弱陽(yáng)性（±）。腦脊液生化：糖2.9mmol/L（同步血糖4.3mmol/L），氯124mmol/L，蛋白質(zhì)775mg/L。頭顱MRI檢查彌散加權(quán)成像（DWI）見(jiàn)縱裂池及左頂部腦溝異常信號(hào)影，其他序列均未見(jiàn)異常。考慮中樞感染伴腦膜或蛛網(wǎng)膜下隙改變可能，雙側(cè)額頂葉多發(fā)缺血灶，輕度腦萎縮。眼科、五官科隨訪，視力、聽(tīng)力功能均正常。

最終診斷：①豬鏈球菌性腦膜腦炎；②高血壓病；③冠心病。

病例分析：豬鏈球菌腦膜炎的臨床要點(diǎn)

突發(fā)高熱，隨之快速出現(xiàn)意識(shí)障礙等中樞神經(jīng)系統(tǒng)的定性表現(xiàn)，是急診常見(jiàn)的綜合征，大多要考慮膿毒癥、重癥感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等的可能。臨床醫(yī)生在快速評(píng)估病情并給予急救的同時(shí)，需進(jìn)行快速的針對(duì)性輔助檢查以資鑒別。在完成血液、腦脊液等病原學(xué)快速送檢的同時(shí)，病史的補(bǔ)充采集至關(guān)重要。病毒性膿毒癥、細(xì)菌性膿毒癥、侵襲綜合征、細(xì)菌性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等的鑒別是此時(shí)的重點(diǎn)。

該患者起病急、進(jìn)展快，高熱后快速進(jìn)展為意識(shí)障礙，炎性細(xì)胞明顯增多，首先考慮細(xì)菌性中樞感染當(dāng)無(wú)錯(cuò)，關(guān)鍵是要快速明確病原學(xué)診斷，但臨床傳統(tǒng)細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率低，故選擇合適的病原學(xué)檢查方法是臨床醫(yī)生需面對(duì)的挑戰(zhàn)。

mNGS技術(shù)的出現(xiàn)，在一定程度上彌補(bǔ)了臨床傳統(tǒng)培養(yǎng)陽(yáng)性率低的不足。本例患者通過(guò)mNGS發(fā)現(xiàn)腦脊液存在豬鏈球菌基因序列而得以診斷。當(dāng)然，基因序列的存在，是否代表某種微生物的活性尚需結(jié)合臨床特征來(lái)綜合分析，該患者有屠宰職業(yè)暴露史，使得診斷更加明確。

豬鏈球菌感染曾在國(guó)內(nèi)有過(guò)幾次流行，近年來(lái)呈散發(fā)狀態(tài)。起病急驟、炎癥毒性表現(xiàn)突出、多系統(tǒng)多臟器受累是其臨床特點(diǎn)，不及時(shí)有效治療，常可致殘、致死；單獨(dú)表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的單系統(tǒng)感染者較少[1]。本例患者血液病原學(xué)檢測(cè)陰性，而只有腦脊液檢測(cè)到豬鏈球菌，也給大家?guī)?lái)一定的啟示。

豬鏈球菌性腦膜炎的治療，在生命支持的同時(shí)，抗感染選藥不難，針對(duì)陽(yáng)性球菌的抗菌藥物大多敏感，選用時(shí)需考慮血-腦屏障的通透性和藥物在腦脊液中的濃度。部分患者，在治療后期可出現(xiàn)類似于免疫重建綜合征樣的表現(xiàn)，再次出現(xiàn)低熱、腎功能異常，多需要小劑量糖皮質(zhì)激素進(jìn)行抗免疫治療，以改善屏障功能。

此外，豬鏈球菌中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染治療過(guò)程中，特別要注意抗感染治療后感染性炎癥得到了控制，但對(duì)于如肝、腎等臟器功能的恢復(fù)，需要考慮到鏈球菌感染后繼發(fā)的免疫激活，可能會(huì)出現(xiàn)繼發(fā)性的免疫損傷，類似風(fēng)濕熱的免疫反應(yīng)，很多時(shí)候會(huì)出現(xiàn)感染炎癥恢復(fù)和臟器功能恢復(fù)不同步的情況。如果出現(xiàn)這類情況需要使用小劑量糖皮質(zhì)激素以對(duì)抗過(guò)度激活的炎癥反應(yīng)。重要的是，地塞米松還可顯著阻止豬鏈球菌誘導(dǎo)的蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)改變，并減弱細(xì)胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶（EPK）激活和基質(zhì)金屬蛋白酶3（MMP3）表達(dá)，更能通過(guò)防止緊密連接蛋白重組和降解來(lái)改善屏障功能。本例患者抗感染治療效果佳，也沒(méi)有出現(xiàn)臟器功能損傷，因此在整個(gè)治療過(guò)程中未使用激素治療[2,3]。

參考文獻(xiàn)：

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[3]van Samkar A, Brouwer MC, Schultsz C, van der Ende A, van de Beek D. Streptococcus suis Meningitis: A Systematic Review and Meta-analysis.PLoS Negl Trop Dis. 2015;9(10):e0004191. Published 2015 Oct 27.

本文來(lái)源：醫(yī)學(xué)界

責(zé)任編輯：葉子

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