大數(shù)據(jù)揪出騙保案！上海一養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)室因虛構(gòu)中醫(yī)治療項(xiàng)目，被罰44萬元

醫(yī)療保障基金是人民群眾的看病錢、救命錢，然而，個(gè)別養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)室卻將惠民舉措異化為非法牟利的工具。最近，上海市醫(yī)保部門公布一起養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)室欺詐騙保典型案例，涉事機(jī)構(gòu)因虛構(gòu)中醫(yī)治療項(xiàng)目被處以責(zé)令退回基金12萬余元、罰款44萬余元，并暫停中醫(yī)科醫(yī)保結(jié)算資格7個(gè)月。

據(jù)通報(bào)，涉事機(jī)構(gòu)為上海某養(yǎng)老服務(wù)有限公司楊浦某養(yǎng)老院分公司醫(yī)務(wù)室，為本市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2025年9月，屬地醫(yī)保部門在對新納入醫(yī)保定點(diǎn)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展常態(tài)化風(fēng)險(xiǎn)排查時(shí)，大數(shù)據(jù)監(jiān)測系統(tǒng)捕捉到一連串異常信號(hào)：該醫(yī)務(wù)室中醫(yī)治療項(xiàng)目結(jié)算頻次顯著高于同類養(yǎng)老機(jī)構(gòu)平均水平；不同老人疾病診斷各異，但開具的治療項(xiàng)目卻高度一致；中醫(yī)治療工作量更是遠(yuǎn)超該醫(yī)務(wù)室配備的中醫(yī)醫(yī)師和助理醫(yī)師的合理服務(wù)能力。

針對上述疑點(diǎn)，醫(yī)保部門迅速啟動(dòng)專項(xiàng)核查機(jī)制。核查人員全面審核醫(yī)學(xué)文書，逐項(xiàng)盤點(diǎn)中醫(yī)診療耗材庫存，對相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行問詢，調(diào)取監(jiān)控視頻記錄，并實(shí)地走訪百余名在院老人及其家屬。經(jīng)過多方取證、交叉印證和全鏈條溯源，醫(yī)保部門最終查明：2024年3月1日至2025年2月28日期間，該醫(yī)務(wù)室通過偽造醫(yī)學(xué)文書等手段，虛構(gòu)耳穴壓丸、穴位埋針等中醫(yī)治療項(xiàng)目，違規(guī)套取醫(yī)保基金共計(jì)12萬余元。

根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第四十條及《上海市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則（試行）》相關(guān)規(guī)定，醫(yī)保部門對涉事機(jī)構(gòu)及相關(guān)責(zé)任人作出嚴(yán)厲處罰：責(zé)令該醫(yī)務(wù)室退回違規(guī)使用的醫(yī)保基金12萬余元，并處罰款44萬余元；暫停該醫(yī)務(wù)室中醫(yī)科醫(yī)保結(jié)算資格7個(gè)月；對涉案醫(yī)師王某給予記10分、暫停醫(yī)保支付資格4個(gè)月；對助理醫(yī)師鄭某給予記9分、暫停醫(yī)保支付資格2個(gè)月。

本案是利用養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)對象高齡、失能特點(diǎn)實(shí)施欺詐騙保的典型案件。醫(yī)保部門通過大數(shù)據(jù)監(jiān)測、現(xiàn)場核查與交叉取證相結(jié)合的方式，快速鎖定線索、從嚴(yán)查處到位，彰顯了對欺詐騙保行為“零容忍”的態(tài)度和數(shù)字化監(jiān)管的精準(zhǔn)效能。

上海市醫(yī)保部門表示，將持續(xù)完善醫(yī)保服務(wù)數(shù)字化平臺(tái)，提升基金使用監(jiān)管的智能化、精準(zhǔn)化水平。守護(hù)醫(yī)保基金安全，需要全社會(huì)協(xié)同發(fā)力。歡迎社會(huì)各界積極參與監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)欺詐騙保線索，可撥打本市醫(yī)保舉報(bào)熱線021-62723106，經(jīng)查證屬實(shí)的，醫(yī)保部門將按規(guī)定給予最高20萬元的獎(jiǎng)勵(lì)。