國(guó)家出手，大醫(yī)院“虹吸”時(shí)代要徹底終結(jié)了？

三級(jí)醫(yī)院“瘦身”、基層“擴(kuò)權(quán)”、醫(yī)保“指揮棒”重塑，國(guó)務(wù)院13條措施釋放分級(jí)診療最強(qiáng)信號(hào)。

撰文丨汪航

4月9日，國(guó)務(wù)院辦公廳正式公布《關(guān)于加快建設(shè)分級(jí)診療體系的若干措施》 （ 下稱《若干措施》），以4個(gè)板塊、13條舉措勾勒出未來數(shù)年分級(jí)診療體系建設(shè)的施工藍(lán)圖。

這并非第一份涉及分級(jí)診療的中央級(jí)文件。自2015年國(guó)辦印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》至今，十余年間圍繞 “ 基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng) ” 的政策文件已有數(shù)十份之多。

但這一次，從文件發(fā)布的層級(jí) 到 措施的 精準(zhǔn) 度，以及它與此前《醫(yī)療衛(wèi)生強(qiáng)基工程實(shí)施方案》《關(guān)于加強(qiáng)首診和轉(zhuǎn)診服務(wù)提升醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性的通知》等文件形成的政策組合拳來看，決策層推動(dòng)分級(jí)診療 “ 從理念走向落地 ” 的意志前所未有。

值得注意的是，《若干措施》發(fā)布的時(shí)間窗口恰在 “ 十五五 ” 開局之年。

結(jié)合此前國(guó)家衛(wèi)健委主任 雷海潮 在《旗幟》雜志上明確提出的 “ 未來5年是加快建設(shè)分級(jí)診療體系的關(guān)鍵期 ” 這一判斷， 該 文件承載的使命已不只是 “ 加快建設(shè) ” ，更是為整個(gè)醫(yī)改的深水區(qū)破題提供制度性框架。

以下，我們 從五大亮點(diǎn)角度， 逐層拆解這份文件的核心邏輯。

亮點(diǎn)一： 三級(jí)醫(yī)院做減法

《若干措施》第一條即明確： 三級(jí)醫(yī)院要聚焦急危重癥和疑難復(fù)雜疾病，加強(qiáng)轉(zhuǎn)診會(huì)診和住院服務(wù)，逐步酌減常見病復(fù)診和診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病等普通門診。

這句話的分量，身處三級(jí)醫(yī)院的管理者和醫(yī)生最清楚。

長(zhǎng)期以來， 我國(guó) 大型公立醫(yī)院的門診量居高不下，一個(gè)三甲醫(yī)院日均門診量過萬已是常態(tài)。

其中 ， 有 相當(dāng)比例是高血壓、糖尿病等慢性病的復(fù)診和常見病的普通門診 。

但實(shí)際上， 這些患者本可在基層獲得同等服務(wù)，卻因?qū)鶎幽芰Σ恍湃位蚵窂揭蕾嚩肯虼筢t(yī)院。大醫(yī)院對(duì)此也并非沒有動(dòng)力：門診量是醫(yī)院 “ 規(guī)模 發(fā)展 ” 中最顯眼的數(shù)字，也與科室收入、績(jī)效 等 直接掛鉤。

此次文件明確提出三級(jí)醫(yī)院 “ 酌減 ” 普通門診，意味著政策已經(jīng)不再回避一個(gè)核心矛盾 ——三級(jí)醫(yī)院不能既要做 疑難重癥 的最后防線，又要充當(dāng)常見病患者的首選入口。

客觀而言， 這兩個(gè) “ 角色 ” 在邏輯上是沖突的 。 當(dāng)專家號(hào)被大量常見病 問診和 復(fù)診占據(jù)，真正需要高水平診治的患者反而難以獲得 醫(yī)療 資源。

更值得關(guān)注的是 ， 文件對(duì)國(guó)家醫(yī)學(xué)中心、區(qū)域醫(yī)療中心和省級(jí)醫(yī)院的定位 格外清晰 ：

“ 發(fā)揮專科優(yōu)勢(shì)，以區(qū)域死亡率高、外轉(zhuǎn)率高的疾病為重點(diǎn)，提升區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力整體水平，進(jìn)一步減少跨省跨區(qū)域就醫(yī) 。”

這一表述的潛臺(tái)詞或許是 ， 如果一個(gè)省級(jí)大三甲的腫瘤或心血管學(xué)科依然留不住本地患者，那么它的存在價(jià)值需要被重新審視。

亮點(diǎn)二： 二級(jí)醫(yī)院被重新定義

在過去的醫(yī)改敘事中，二級(jí)醫(yī)院是最 為 尷尬的存在。上不如三級(jí)醫(yī)院有品牌和技術(shù)優(yōu)勢(shì)，下不如基層有政策傾斜和地緣便利。

根據(jù)既往官方媒體報(bào)道， 大量二級(jí)醫(yī)院在夾縫中掙扎，部分甚至面臨 “ 空心化 ” 。

《若干措施》為二級(jí)醫(yī)院給出了清晰的功能再定位：

“ 穩(wěn)定設(shè)置、優(yōu)化功能，加強(qiáng)常見病專業(yè)建設(shè)，拓展康復(fù)、護(hù)理、安寧療護(hù)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合等服務(wù)，強(qiáng)化在三級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的橋梁紐帶作用 。”

這是一個(gè)意味深長(zhǎng)的安排 。

它實(shí)際上在告訴二級(jí)醫(yī)院：不要再試圖成為縮小版的三級(jí)醫(yī)院，去跟大醫(yī)院拼高精尖手術(shù)和疑難病，而應(yīng)該找到自己在分級(jí)診療鏈條上獨(dú)特的價(jià)值——康復(fù)、護(hù)理、安寧療護(hù)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合 。

這些恰恰是 我國(guó) 醫(yī)療體系中長(zhǎng)期投入不足、需求卻在老齡化背景下急劇膨脹的領(lǐng)域。

換言之，文件給二級(jí)醫(yī)院指出了一條差異化的生存路徑。

能否把握住，取決于各地二級(jí)醫(yī)院管理者是否有能力和魄力完成自我轉(zhuǎn)型。

亮點(diǎn)三： 基層 “ 擴(kuò)權(quán) ” 邁入 實(shí)質(zhì)化

如果說三級(jí)醫(yī)院做的是減法，基層做的就是加法。

“ 醫(yī)學(xué)界”梳理發(fā)現(xiàn)， 《若干措施》中 ， 與基層相關(guān)的政策密度極高：

緊密型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上級(jí)醫(yī)院要在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開設(shè)高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等常見病、慢性病門診，提供診療和健康管理服務(wù)，并將專家團(tuán)隊(duì)普通門診向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)延伸，逐步提高常見病、慢性病基層就診比例 ；

對(duì)于符合條件的慢性病患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)單次可開具不超過12周用藥的長(zhǎng)期處方；

推動(dòng)二、三級(jí)醫(yī)院向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)派駐主治醫(yī)師及以上職稱人員提供常年服務(wù)，并逐步覆蓋所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 ；

三級(jí)醫(yī)院定期安排優(yōu)勢(shì)專科團(tuán)隊(duì)在所支援的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開設(shè)“全科+專科”聯(lián)合門診；

其中， “ 12周長(zhǎng)期處方 ” 是一個(gè)具有強(qiáng)烈實(shí)操意義的信號(hào)。

此前 ， 2021年出臺(tái)的《長(zhǎng)期處方管理規(guī)范（試行）》已明確長(zhǎng)處方最長(zhǎng)不超過12周，但在實(shí)踐中，由于基層藥品配備不全、醫(yī)生處方權(quán)限受限、醫(yī)保支付不匹配等因素，真正能在基層開出12周處方的情況并不普遍。

此次國(guó)務(wù)院文件再次強(qiáng)調(diào)這一條，并配套提出 “ 建立緊密型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)藥品配備銜接聯(lián)動(dòng)機(jī)制 ”“ 牽頭醫(yī)院派出人員到基層提供服務(wù)的，要保障所需藥品配備到基層 ” ， 目的正是掃除長(zhǎng)處方落地的現(xiàn)實(shí)障礙。

對(duì)于慢性病患者而言，如果一次在家門口就能開到近三個(gè)月的藥，再也不必每?jī)芍芘芤淮未筢t(yī)院排隊(duì)掛號(hào)，這比任何宣傳都更能說服他們留在基層。

亮點(diǎn)四： 轉(zhuǎn)診規(guī)則 實(shí)行 “ 硬約束 ”

《若干措施》在轉(zhuǎn)診管理上的制度設(shè)計(jì)頗為精細(xì)。

文件要求各地制定省域內(nèi)、地市內(nèi)和醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的轉(zhuǎn)診規(guī)則，并提出一個(gè)關(guān)鍵條款： 原則上由二、三級(jí)醫(yī)院副主任醫(yī)師及以上職稱人員評(píng)估患者跨統(tǒng)籌地區(qū)、跨省異地就醫(yī)的必要性。

這一條在實(shí)踐中的影響值得深思。它意味著患者跨區(qū)域就醫(yī)不再是 “ 想走就走 ” 的自由選擇，而需要經(jīng)過專業(yè)評(píng)估。

從政策設(shè)計(jì)意圖來看， 這是為了抑制不必要的異地就醫(yī) 。

如果依然有 大量患者涌向北京、上海等城市的頂級(jí)醫(yī)院，不僅推高了個(gè)人就醫(yī)成本，也給醫(yī)保基金帶來巨大壓力，同時(shí)加劇了優(yōu)質(zhì)資源地區(qū)的 “ 虹吸效應(yīng) ” 。

但這一規(guī)定在執(zhí)行層面也存在張力 ， 如何保障確有需要的患者不被 “ 卡 ” 在本地？文件要求 “ 轉(zhuǎn)診規(guī)則應(yīng)注重保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益 ” ，這句話為后續(xù)的制度細(xì)化留下了空間 ， 也留下了懸念 。

此外，文件明確要求 ： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)要強(qiáng)化轉(zhuǎn)診服務(wù)統(tǒng)一管理，設(shè)立轉(zhuǎn)診中心或指定固定部門承擔(dān)患者轉(zhuǎn)診服務(wù)工作，到2027年實(shí)現(xiàn)全覆蓋。

這一時(shí)間表意味著轉(zhuǎn)診將從 “ 各科室各自為政 ” 的分散狀態(tài)，走向機(jī)構(gòu)層面的統(tǒng)一管理。

亮點(diǎn)五： 醫(yī)保 “ 指揮棒 ” 全面發(fā)力

如果說上述措施是分級(jí)診療的 “ 骨架 ” ，那么醫(yī)保政策就是讓這個(gè)骨架運(yùn)轉(zhuǎn)起來的 關(guān)鍵“血液” 。

《若干措施》在醫(yī)保杠桿上的部署力度之大，值得特別關(guān)注。核心要點(diǎn)包括：

統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)經(jīng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)逐級(jí)轉(zhuǎn)診的參保患者，在上級(jí)醫(yī)院的住院起付線可連續(xù)計(jì)算 ；

由上級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的住院患者，同一疾病周期內(nèi)不再另設(shè)住院起付線；

統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷比例逐級(jí)拉開10個(gè)百分點(diǎn)左右的差距 ；

年度新增醫(yī)保基金適當(dāng)向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)傾斜；

加快推進(jìn)以省為單位規(guī)范基層病種范圍，實(shí)行統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)不同等級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基層病種“同病同付” 。

其中， “ 逐級(jí)拉開10個(gè)百分點(diǎn) ” 是一個(gè)非常具體的數(shù)字信號(hào)。

假設(shè)基層住院報(bào)銷比例為90%，二級(jí)醫(yī)院為80%，三級(jí)醫(yī)院則為70%左右 ， 對(duì)于一個(gè)總費(fèi)用數(shù)萬元的住院患者來說，選擇在哪一級(jí)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，自付金額的差距可能達(dá)到數(shù)千元。

這種經(jīng)濟(jì)杠桿的引導(dǎo)力 或許更加 直接有效。

與此同時(shí)， “ 同病同付 ” 政策的推進(jìn)意味著：同一種病，不管患者在三級(jí)醫(yī)院還是基層治療，醫(yī)保支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)趨于一致。

這對(duì)基層而言是利好 ， 因?yàn)榛鶎拥倪\(yùn)營(yíng)成本更低， “ 同病同付 ” 意味著更高的結(jié)余空間；對(duì)三級(jí)醫(yī)院而言則形成了壓力——如果收治大量基層病種，卻只能獲得與基層相同的支付標(biāo)準(zhǔn)，那么繼續(xù) “ 通吃 ” 顯然 就不再劃算 了 。

這 也 正是政策設(shè)計(jì)者想要的效果： 用 價(jià)值醫(yī)療中的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)理性 ， 引導(dǎo) 不同層級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)各歸其位。

懸而未決的問題 ， 還有哪些？

必須指出的是，《若干措施》雖然在制度設(shè)計(jì)上已足夠精細(xì)，但一些根本性挑戰(zhàn)仍然橫亙?cè)谇啊?/p>

首先是人才問題。文件多處提及 “ 派駐 ”“ 常年服務(wù) ”“ 逐步覆蓋 ” ，但大醫(yī)院醫(yī)生的下沉意愿始終是分級(jí)診療推進(jìn)中的最大難點(diǎn)之一。

這背后， 薪酬激勵(lì)、職稱晉升、科研條件等障礙如果不能同步破解， “ 留不住人” 的局面仍難改變。

實(shí)際上， 文件 對(duì)此早有預(yù)見，因此 提出 ： 落實(shí)“兩個(gè)允許”要求，完善符合緊密型醫(yī)聯(lián)體發(fā)展要求的薪酬制度，統(tǒng)籌平衡緊密型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間、醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)不同科室之間及科室內(nèi)部的薪酬關(guān)系，注重醫(yī)務(wù)人員的穩(wěn)定收入和有效激勵(lì)。

未來， 落地的關(guān)鍵 仍然 在于各地是否有足夠的改革勇氣和財(cái)力支撐。

其次是基層能力的信任 問題 。患者不愿去基層，歸根結(jié)底是不 太 信任基層的診療水平。這種信任需要持續(xù)的人才培養(yǎng)、設(shè)備投入、信息化建設(shè)和實(shí)際療效積累。

對(duì)此， 文件提出的資源共享中心、遠(yuǎn)程醫(yī)療、處方流轉(zhuǎn)等措施都是正確的方向，但從政策設(shè)計(jì)到患者感知之間，還有一段漫長(zhǎng)的路要走。

第三是地方落實(shí)的差異性。

中國(guó)幅員遼闊，東部沿海與中西部、城市與農(nóng)村之間的醫(yī)療資源差距仍然 存在 。同樣的政策框架，在浙江、廣東等醫(yī)改先行地區(qū)可能很快見效，但在醫(yī)療資源薄弱的中西部縣域，可能面臨 一定 困境 。

總體而言， 從2015年到2026年，分級(jí)診療 已 從一個(gè)改革愿景，逐漸凝結(jié)為一套系統(tǒng)的制度安排。

《若干措施》的出臺(tái)，標(biāo)志著這一進(jìn)程進(jìn)入了 “ 施工期 ” 。文件的核心邏輯清晰而堅(jiān)決：讓三級(jí)醫(yī)院回歸疑難重癥的主業(yè)，讓基層真正承接常見病慢性病，讓醫(yī)保杠桿成為引導(dǎo)就醫(yī)秩序的關(guān)鍵力量，讓轉(zhuǎn)診規(guī)則取代無序流動(dòng)。

但制度設(shè)計(jì)的精巧，終究需要經(jīng)受現(xiàn)實(shí)的檢驗(yàn)。

未來， 分級(jí)診療能否真正落地， 仍 取決于三個(gè)變量：基層能力能不能 “ 接得住 ” ，大醫(yī)院利益能不能 “ 調(diào)得動(dòng) ” ，患者習(xí)慣能不能 “ 轉(zhuǎn)得過來 ” 。

對(duì)此，我們充滿信心！

*“醫(yī)學(xué)界”力求所發(fā)表內(nèi)容專業(yè)、可靠，但不對(duì)內(nèi)容的準(zhǔn)確性做出承諾；請(qǐng)相關(guān)各方在采用或以此作為決策依據(jù)時(shí)另行核查。