醫保“組合拳”賦能基層醫療——讓群眾在“家門口”放心就醫

光明日報記者 邱玥

基層是醫療衛生服務體系的“神經末梢”，是守護群眾健康的第一道防線。為了進一步解決群眾基層就醫診療和醫療保障難點問題，更好發揮醫保支持基層服務能力提升和促進分級診療作用，近期，國家醫保局會同國家發展改革委、國家衛生健康委聯合發布《關于醫保支持基層醫療衛生服務發展的指導意見》，切實保障群眾在基層“看得上”“看得起”“看得好”病，推動實現基層醫療衛生機構得發展、參保群眾得實惠、醫保基金可持續。4月10日，國家醫保局等有關部門負責人圍繞意見相關情況進行了詳解。

在山東省日照市五蓮縣許孟鎮牛家院西村衛生室，醫師陳愛見為村民針灸理療。新華社記者 郭緒雷攝

聚焦強基固本，注入發展動能

國家醫保局醫藥管理司副司長徐娜介紹，意見著眼于強基層、固基礎、保基本，以醫保支付杠桿作用為牽引，夯實基層醫療衛生機構群眾健康“守門人”和醫保基金“守門人”功能。圍繞基金總額管理、定點管理、價格管理、待遇保障、家醫簽約、支付改革、用藥保障、結算清算、經辦服務、拓展長護服務等提出了14條具體措施。

徐娜指出，在保障基層基金收入方面，意見明確，優化醫保基金區域總額管理，年度新增醫保基金可適當向基層傾斜。完善緊密型醫共體總額付費，明確醫共體結余分配要向基層傾斜。在保障患者基層就診方面，意見明確，職工醫保普通門診費用政策范圍內支付比例不低于50%，居民醫保門診統籌主要依托基層醫療衛生機構開展，政策范圍內支付比例不低于50%。落實住院差別化待遇政策，適當拉開不同級別醫療機構報銷比例。

國家衛生健康委基層司運行評價處處長胡同宇介紹，截至2025年，全國基層醫療衛生機構數量達到105.5萬個，基本實現城鄉基層醫療衛生服務全覆蓋。全國基層醫療衛生機構診療人次達到55.6億，占比52.6%，基層診療人次和占比連續多年雙提升。他指出，與群眾就近就便、多樣化、個性化的基本醫療衛生服務需求相比，基層還是短板弱項，需要持續加大工作力度。此次三部門聯合印發意見，有利于引導群眾優先利用基層醫療衛生資源。

優化價格支付，激發基層活力

醫療服務價格和醫保支付方式如何支持基層，是各界關注的焦點。國家醫保局價格招采司醫藥價格處處長蔣炳鎮介紹，將通過分類優化醫療服務價格體系，更有針對性地促進分級診療。

“對于換藥、注射、輸液、采血等通用型價格項目，鼓勵探索區域內不同等級醫療機構價格趨同，助力基層醫療機構穩健運行；對于以設備物耗為主的檢查檢驗等價格項目，引導價格偏高的地區調降價格，高級別醫療機構降幅大于基層醫療機構，縮小不同等級醫院的價格差距，推動醫療資源合理下沉；對于一、二級手術，以及技術勞務占比較高、均質化程度較高的醫療服務價格項目，合理縮小不同等級醫院的價格差距，支持基層醫療機構提升常見病、多發病診療能力。”蔣炳鎮說。

在支付方式改革方面，國家衛生健康委衛生發展研究中心健康戰略與服務體系研究部副部長苗艷青表示，文件明確探索適宜基層的門診按人頭付費與慢病管理相結合等多元復合支付方式，核心是將醫保基金按人頭核定預算總額并打包支付給基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊，激勵其做好慢病管理以此獲得結余來增加收入。通過這種激勵機制和醫保的杠桿作用，讓基層醫療衛生機構更好地履行群眾健康“守門人”和醫保基金“守門人”的職能。

提升服務能力，做實家醫簽約

建設好發展好基層醫療衛生服務體系，既需要財政投入、醫保、人事薪酬等外部政策支持，也需要基層醫療衛生服務體系自身不斷提高能力和水平。胡同宇表示，基層衛生健康系統將以此為契機，將醫保支持政策，轉化為促進基層醫療衛生服務發展的實效。他重點介紹了四項工作：一是通過總額付費推動縣域醫共體內涵建設；二是通過加強銜接擴大基層用藥使用范圍；三是優化細化服務包做實家庭醫生簽約服務；四是匹配長期護理拓展康復護理服務。

政策的賦能效果在基層已初顯成效。北京市太陽宮社區衛生服務中心副主任邵添誼介紹：“北京市將首次明確安寧療護費價格構成與服務內涵，填補醫療服務價格空白，讓終末期照護從‘模糊服務’轉為‘規范項目’，為常態化開展服務筑牢制度基礎。同時，支持個性化簽約，升級家庭醫生服務模式，我們可為老年人、安寧療護對象、術后康復患者等不同人群定制特色服務包，滿足居民差異化、精準化健康需求。”

福建省廈門市集美街道社區衛生服務中心主任陳新梅介紹：“在廈門醫保政策支持下，居民年簽約費120元/人，醫保統籌基金承擔70元、公共衛生經費補貼30元，個人僅需自付20元。基層醫療機構就醫的報銷比例比三級醫療機構高。參保人在基層醫療機構門診使用國家基本藥物，實行‘醫保免起付線’政策。中心常備藥品共1052種，徹底解決基層缺藥難題。”

《光明日報》（2026年04月12日 03版）