宿州市醫(yī)保局全面提升智能審核與經(jīng)辦服務(wù)水平

近年來，宿州市醫(yī)療保障局緊扣醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展要求，以數(shù)據(jù)治理為基礎(chǔ)、智能審核為核心、數(shù)智經(jīng)辦為目標(biāo)，統(tǒng)籌推進臟數(shù)據(jù)清理、電子票據(jù)應(yīng)用、OCR智能審核、全流程監(jiān)管等重點工作，持續(xù)優(yōu)化服務(wù)流程、提升經(jīng)辦效能、守牢基金安全，形成可復(fù)制、可推廣的醫(yī)保數(shù)字化實踐經(jīng)驗。

數(shù)據(jù)治理強根基，“去存量”夯實數(shù)智化底座。宿州醫(yī)保按照“去存量、抓變量、定標(biāo)量、控增量”目標(biāo)，構(gòu)建全鏈條數(shù)據(jù)治理體系。對比2025年11月與2026年3月，全市一周內(nèi)臟數(shù)據(jù)總量由94691條降至28247條，治理成效顯著。為智能審核、線上經(jīng)辦、基金監(jiān)管提供精準(zhǔn)、可靠、高效的數(shù)據(jù)支撐。通過建立全鏈條數(shù)據(jù)管理機制，統(tǒng)一數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范字段口徑、強化日常運維，實現(xiàn)問題數(shù)據(jù)早發(fā)現(xiàn)、早處置、不反彈。數(shù)據(jù)治理與業(yè)務(wù)經(jīng)辦深度融合，有效解決信息錯漏、重復(fù)冗余、匹配不準(zhǔn)等問題，推動醫(yī)保經(jīng)辦從“經(jīng)驗驅(qū)動”向“數(shù)據(jù)驅(qū)動”轉(zhuǎn)變。

智能審核提效能，“三個零”重塑報銷新體驗。針對群眾“報銷材料多、跑腿次數(shù)多、等待時間長”的痛點，宿州醫(yī)保使用“電子票據(jù)+OCR”智能審核模式。“零材料提交”，部分定點醫(yī)療機構(gòu)全面上線醫(yī)保電子票據(jù)，系統(tǒng)自動同步信息，參保群眾無需攜帶紙質(zhì)材料、無需手動上傳，從源頭解決材料繁雜、保管不便難題。“零跑腿辦事”，依托“安徽醫(yī)保公共服務(wù)”平臺、“宿州醫(yī)保”公眾號，實現(xiàn)零星報銷、異地就醫(yī)報銷掌上辦、網(wǎng)上辦，2025年以來通過電子票據(jù)辦理報銷3435筆，惠及群眾切身利益。“零等待審核”，OCR智能審核系統(tǒng)自動識別票據(jù)信息、秒級比對醫(yī)保目錄，將單張票據(jù)處理時間從數(shù)分鐘壓縮至幾秒，審核效率大幅提升，報銷周期顯著縮短。構(gòu)建“智能初審+人工復(fù)核”雙重保障模式，系統(tǒng)自動完成合規(guī)性校驗、費用比對、政策適配，人工重點把關(guān)疑難件、特殊件，既統(tǒng)一審核標(biāo)準(zhǔn)、避免人為誤差，又減輕經(jīng)辦壓力、杜絕流程積壓，2025年以來全市通過OCR系統(tǒng)辦理報銷14527筆，經(jīng)辦效能全面躍升。

智慧監(jiān)管守底線，“全鏈條”筑牢基金安全網(wǎng)。堅持服務(wù)與監(jiān)管并重，以數(shù)據(jù)賦能基金監(jiān)管，構(gòu)建“事前提醒、事中攔截、事后追溯”的全鏈條智能監(jiān)管體系。依托醫(yī)保數(shù)據(jù)資源池，開展費用監(jiān)測、用藥分析、異常預(yù)警，精準(zhǔn)識別超適應(yīng)癥用藥、超量開藥、重復(fù)收費等違規(guī)行為，提升監(jiān)管精準(zhǔn)度與震懾力。推進藥品追溯碼應(yīng)用，實行“無碼不付”，嚴(yán)厲打擊“回流藥”等欺詐騙保行為，保障群眾權(quán)益與基金安全。

數(shù)智賦能提質(zhì)效，“高效辦”提升服務(wù)新水平。宿州醫(yī)保依托數(shù)智賦能，持續(xù)推動“高效辦成一件事”落地見效。加快數(shù)智場景應(yīng)用，推動醫(yī)保結(jié)算由“碼上辦”向“刷臉辦”升級，全市配備793臺刷臉終端，2025年醫(yī)保碼結(jié)算率達55.8%；拓展“窗口結(jié)算”向“床邊結(jié)算”轉(zhuǎn)變，34家定點醫(yī)院完成移動支付改造，2025年移動支付結(jié)算34.73萬筆；深化數(shù)據(jù)要素運用，搭建醫(yī)保數(shù)據(jù)資源池，依托數(shù)據(jù)資源池開展血友病高頻購藥、人工耳蝸軌跡追蹤等專項調(diào)查堅決守好群眾“救命錢”。

從“跑斷腿、等半月”到“掌上辦、網(wǎng)上辦”，宿州醫(yī)保以數(shù)智化之力重塑服務(wù)流程、筑牢基金防線。臟數(shù)據(jù)治理成效顯著、智能審核全面落地、經(jīng)辦效能穩(wěn)步提升、便民服務(wù)持續(xù)優(yōu)化，已形成數(shù)據(jù)治理與智慧經(jīng)辦深度融合、高效協(xié)同的宿州醫(yī)保新模式。(高雯倩)