高壓超標(biāo)了，低壓卻正常，這種情況該選擇哪種降壓藥？醫(yī)生講清楚

上一篇作品，張醫(yī)生和朋友們聊了有關(guān)于“高壓超標(biāo)，低壓卻正常”的問(wèn)題，當(dāng)時(shí)，張醫(yī)生就強(qiáng)調(diào)，這種情況也是一種高血壓，它發(fā)病的原因是我們的血管變硬變脆導(dǎo)致的，更為重要的是，這種高血壓還非常危險(xiǎn)，容易引發(fā)包括出血在內(nèi)的各種心腦血管疾病。既然已經(jīng)找到了病因，接下來(lái)就是如何治療了。上次，由于時(shí)間關(guān)系，咱們只能草草了事，今天，咱們利用一點(diǎn)時(shí)間，專門(mén)來(lái)聊一聊這種高血壓的治療。

很多朋友在日常生活中習(xí)慣于頭疼醫(yī)頭，腳疼醫(yī)腳，覺(jué)得哪不舒服才吃藥，或者聽(tīng)隔壁老王吃什么藥，自己也跟著買(mǎi)。但對(duì)于這種單純高壓升高的高血壓來(lái)說(shuō)，這種做法是大錯(cuò)特錯(cuò)的！根據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南（2024版）》，孤立性收縮期高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：收縮壓≥140 mmHg，且舒張壓<90 mmHg 。

對(duì)于這種高血壓的治療目標(biāo)，首先是把高壓降下來(lái)。對(duì)于老年患者，推薦的目標(biāo)收縮壓為140-150 mmHg；如果身體狀況耐受良好，可以進(jìn)一步降至130-140 mmHg。這里有個(gè)極其重要的細(xì)節(jié)：降壓的同時(shí)，千萬(wàn)別把低壓降得太低了！

咱們上一篇作品提到過(guò)，舒張壓維持著臟器的血液灌注。如果為了降高壓，把低壓降到了60mmHg甚至更低，心臟和大腦這些重要臟器的供血就會(huì)明顯下降，特別是對(duì)于老年人，極易誘發(fā)腦梗死或腎功能損傷。正因如此，指南明確建議，應(yīng)盡可能避免將舒張壓降至70mmHg以下。這就有點(diǎn)像給輪胎放氣，得恰到好處。氣太多了容易爆，氣太少了又跑不動(dòng)。這需要醫(yī)生精細(xì)的調(diào)整和病人密切的監(jiān)測(cè)。

注意了，咱們敲黑板了，面對(duì)這種高血壓，別一上來(lái)就想著吃藥。對(duì)于任何高血壓，生活方式干預(yù)都是基礎(chǔ)，是貫穿始終的治療手段。減鹽、減重、戒煙、限酒、合理運(yùn)動(dòng)，這些措施，看似老生常談，實(shí)則力量巨大。它們不僅能降壓，還能增強(qiáng)降壓藥物的療效。

如果生活方式干預(yù)效果不佳，或者血壓一開(kāi)始就比較高，才需要啟動(dòng)藥物治療。針對(duì)這種高血壓，藥物的選擇其實(shí)是非常有講究的。不是所有降壓藥都適合，得選那些降收縮壓強(qiáng)，但對(duì)舒張壓影響相對(duì)較小的藥物。有位前輩曾經(jīng)和張醫(yī)生說(shuō)過(guò)，問(wèn)題本身不是問(wèn)題，問(wèn)題疊加上一個(gè)無(wú)效的解決方案，才會(huì)成為真正的問(wèn)題，所以，選對(duì)降壓藥非常關(guān)鍵。

張醫(yī)生一般會(huì)先選鈣通道阻滯劑，就是咱們老百姓常說(shuō)的“地平類(lèi)”藥物，比如氨氯地平、硝苯地平等。這類(lèi)藥物是治療孤立性收縮期高血壓的首選藥物之一。它的作用機(jī)理很簡(jiǎn)單：讓血管平滑肌松弛，血管擴(kuò)張了，外周阻力降低了，血壓自然就下來(lái)了。

因?yàn)檫@類(lèi)高血壓的主要機(jī)制是外周血管阻力增加和血管硬化，所以地平類(lèi)藥物效果特別好，而且不影響血糖和血脂。需要注意的是，這種藥物要從小劑量開(kāi)始，逐步加量，用藥過(guò)程中，可能出現(xiàn)腳踝水腫，這是血管擴(kuò)張引起的局部液體滲出，并不是腎臟壞了。如果水腫輕微，可以觀察；如果嚴(yán)重，可能需要聯(lián)合用藥來(lái)減輕副作用。

如果單用地平類(lèi)降壓藥，血壓不達(dá)標(biāo)，可以加用利尿劑，主要是噻嗪類(lèi)利尿劑，比如氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺。這類(lèi)藥物通過(guò)排鈉利尿，減少血容量，從而降低血壓。對(duì)于這類(lèi)高血壓，利尿劑效果也非常不錯(cuò)，但很少單獨(dú)應(yīng)用，常與地平類(lèi)藥物聯(lián)合使用。在用藥過(guò)程中，需要注意血鉀的問(wèn)題。

還有2種藥物，普利類(lèi)和沙坦類(lèi)降壓藥。它們作用機(jī)制相似，都能抑制腎素血管緊張素系統(tǒng)，擴(kuò)張血管，同時(shí)對(duì)心臟、腎臟有保護(hù)作用。雖然它們通常不被作為孤立性收縮期高血壓的絕對(duì)首選，但對(duì)于合并有心力衰竭、心肌梗死、糖尿病、慢性腎病等疾病的朋友，它們是絕對(duì)的主角。

還有一種叫做洛爾類(lèi)的降壓藥，朋友們比較熟悉的是美托洛爾和比索洛爾。這類(lèi)藥物通過(guò)減慢心率、降低心肌收縮力來(lái)降壓。對(duì)于心率快、交感神經(jīng)興奮的病人效果不錯(cuò)。但在老年單純收縮期高血壓病人中，它不作為常規(guī)首選，因?yàn)樗赡茉黾油庵苎茏枇Γ覍?duì)舒張壓的影響相對(duì)較大，甚至可能加重傳導(dǎo)阻滯。

注意了，我們又敲黑板了，對(duì)于很多老年孤立性收縮期高血壓病人來(lái)說(shuō)，單一藥物往往難以達(dá)標(biāo)。這時(shí)候，就需要聯(lián)合用藥。最常用的經(jīng)典的組合是：地平類(lèi) + 利尿劑，或者 地平類(lèi) + 普利類(lèi)/沙坦類(lèi)。

到這里，關(guān)于用藥就聊的差不多了，很多熟悉張醫(yī)生的朋友都知道，這時(shí)候，我們會(huì)聊一點(diǎn)朋友們?cè)谥委熯^(guò)程中的一些誤區(qū)，這些誤區(qū)容易導(dǎo)致血壓波動(dòng)，甚至發(fā)生生命危險(xiǎn)。

一、憑感覺(jué)吃藥，沒(méi)癥狀就停藥。高血壓是“無(wú)聲的殺手”。很多高血壓病人，高壓雖然高，但可能沒(méi)有任何頭暈、頭痛的癥狀。如果您覺(jué)得“不難受就不吃藥”，那血管就在持續(xù)的“高壓沖刷”下慢慢受損。等到真正難受的那一天，可能就是腦出血或者心梗了。所以，吃藥是為了護(hù)血管，不是為了治頭疼。

二、降壓過(guò)快過(guò)猛。有些朋友一看血壓高，就恨不得馬上降下來(lái)，自行加大藥量。這非常危險(xiǎn)！老年人血管調(diào)節(jié)能力差，長(zhǎng)期高血壓的腦組織已經(jīng)適應(yīng)了高壓灌注。如果血壓降得太快，會(huì)導(dǎo)致腦供血不足，誘發(fā)腦梗死。降壓要穩(wěn)，不能急。 一般建議在數(shù)周甚至數(shù)月內(nèi)將血壓降至目標(biāo)值就可以。

三、只盯著降壓藥，不管生活。有些病人藥吃得很規(guī)律，但煙照抽，酒照喝，咸菜照吃。這就好比一邊給輪胎補(bǔ)氣，一邊還在扎眼。藥物只能幫您控制一時(shí)，健康的生活方式才是長(zhǎng)久的保障。

四、忽視監(jiān)測(cè)。很多朋友認(rèn)為，吃上藥就萬(wàn)事大吉了，這是不行的！必須定期監(jiān)測(cè)血壓。建議家里自備血壓計(jì)，定期監(jiān)測(cè)。如果發(fā)現(xiàn)血壓波動(dòng)大，或者低壓過(guò)低，要及時(shí)找醫(yī)生調(diào)整方案。這是保證治療安全的關(guān)鍵。

總的來(lái)說(shuō)，低壓正常，高壓偏高，是血管老化、彈性減退導(dǎo)致的。它提醒我們，要更加珍惜和呵護(hù)我們的血管健康。面對(duì)這種類(lèi)型的高血壓，我們既不能草木皆兵、盲目恐慌，也不能聽(tīng)之任之、放任自流。要把它當(dāng)成身體發(fā)出的一次“預(yù)警”，用科學(xué)的知識(shí)去解讀，用規(guī)范的行動(dòng)去應(yīng)對(duì)。

改變生活方式，是延緩血管老化的良方；規(guī)范的藥物治療，是控制血壓的利劍；定期的監(jiān)測(cè)隨訪，是保駕護(hù)航的關(guān)鍵。只要我們足夠重視，在醫(yī)生的指導(dǎo)下，制定個(gè)性化的治療方案，這種血壓一樣可以被馴服，我們依舊能享受高質(zhì)量的晚年生活。