一醫院發生一級甲等醫療事故，醫生被限制從業！只因這一常用藥

　　導語

　　對此，你怎么看？

　　近期，某市衛生健康局發布了一則令人警醒的通報：因一起一級甲等醫療事故，某三甲醫院神經內科醫生被處以通報批評和限制從業的行政處罰。

　　一、事件經過

　　2024 年 1 月 8 日 13：55，患者因「頭痛半月余，言語不清，吞咽費力 1 周」入住某三甲醫院神經內科。入院診斷：1.顱內靜脈竇血栓形成？2.顱底繼發惡性腫瘤未排；3.右枕后包塊性質待查；4.心房顫動；5.雙側甲狀腺腫大；6.糖尿病。

　　1 月 11 日，患者出現胡言亂語，定向能力差，躁動拔管行為。

　　1 月 12 日，心理科會診，初步診斷：譫妄狀態？暫予約束護理。

　　1 月 13 日 21 時 24 分，醫生姚某下醫囑予患者地西泮 100 mg + 葡萄糖注射液 250 mL 靜脈滴注，未更改護理級別醫囑。

　　1 月 14 日 5 時 46 分，患者突發意識喪失、心跳、呼吸驟停，即予心肺復蘇，隨后轉入 ICU 繼續搶救。

　　1 月 15 日 17 時 06 分，經搶救無效，宣告臨床死亡。

　　二、鑒定結論

　　2025 年 4 月 29 日，該省醫學會出具《醫療事故技術鑒定書》，專家鑒定組認為：

　　患者在顱內靜脈竇血栓、甲狀腺腫瘤壓迫致氣管嚴重狹窄的基礎上，因短時間內大劑量靜脈滴注地西泮引起的重度中樞抑制，出現呼吸、心跳驟停，經搶救后仍因多器官功能衰竭死亡；

　　醫方使用地西泮藥物不當直接導致患者出現重度中樞抑制，是患者死亡的主要原因。患者存在顱內靜脈竇血栓形成、甲狀腺巨大腫物、氣道狹窄及冠心病、中風、糖尿病等基礎疾病，其自身病情復雜、嚴重，死亡風險高，為次要因素，醫方的過失行為與患者死亡之間存在因果關系。

　　鑒定結論為：本例屬于醫療事故，醫療事故等級為一級甲等，醫方承擔主要責任。

　　這起事故的核心在于地西泮的嚴重超劑量和不恰當使用。100mg靜脈滴注的劑量，對于一位已存在顱內病變、潛在氣道梗阻、多器官功能不全的老年危重患者而言，是極具風險甚至致命的。

　　網友熱議

　　@h**8：出了問題啥都不好說的，的確，病人的死亡和這個使用這個強力的鎮靜藥物應該有直接關系。那么我想問一下，如果我們在臨床碰見這樣的病人，病人老是煩躁，譫妄，你會是怎樣處理？

　　@似**水：譫妄的病人，不插管鎮靜風險還是蠻高的，而且鎮靜本身就是病情變化的標志。就像我之前急診一個譫妄的病人 譫妄時血壓120左右，鎮靜后很快就休克、最后沒了 家屬就問“是不是和鎮靜藥有關”（用藥前交代了風險，而且是新冠期間，家屬最后也接受了）。 我個人反思，應該是鎮靜藥掩蓋了原發病導致的譫妄（主要原因還是原發病）。這一例也是類似吧，但用藥和監護搶救過程很容易有漏洞。

　　@山**叔：100mg！！藥房敢給藥？護士敢執行？？

　　@精**z：譫妄患者應該避免苯二氮卓類如地西泮。

　　@天**晴：關鍵是輸液的速度。多長時間內進去了100mg？

　　@l***l：用法用量描述沒有問題，神經科及腦外經常這么用，但沒有說明是完全滴完還是入睡即停。一般情況無論怎么配置，都是入睡即停，很多時候癲癇起來，都是靜脈推注，評論區質疑的，看來都不怎么應用。

　　@凌***梅：本人認為，這個案例中犯的一個錯誤是，要使用大劑量的鎮靜藥的時候沒有把病人送往 ICU，要知道，大劑量使用鎮靜藥就有可能抑制呼吸中樞，這是要密切觀察病人的神志、呼吸和心率的，在普通病房，醫生護士忙得要死，哪里能及時觀察到病人的情況？

　　@q**4：有氣道阻塞的情況，鎮靜劑應慎之又慎。

　　@w**c：一看地西泮嚇一跳，一看劑量放心了，是我們非專科醫生這輩子也用不到的劑量…

　　@h**3：病重的病人總地西泮都要謹慎，上次有個病人終末期出現煩躁，家屬是理解病情的，不同意積極治療，因為出現煩躁要求打鎮靜，考慮病情重，生命征不穩，未予，結果4小時后患者順應病情自然發展后over了，驚出一身冷汗，幸好沒給，給了可能會加速。

　　@a**6：地西泮應用廣，相對來說安全劑量范圍大，但其使用也是存在諸多禁忌的，這些從當實習醫生開始就被老師時常提醒。

　　@w**u：地西泮100mg＋5%GS250ml用于譫妄是否符合適應癥？如果符合也不知道具體使用情況（如液體速度等），再有一點氣道，呼吸等情況的監護如何如何，大劑量地西泮中樞呼吸抑制。

　　對此，您怎么看？

　　面對復雜基礎病患者，

　　如何在 “控制癥狀” 與 “防范致命風險” 之間做出優先決策？

　　一級甲等事故 + 限制從業，

　　這類處罰對臨床醫生行為會產生哪些深遠影響？

　　歡迎在評論區留言討論~

　　來 源 / 華醫網綜合