何帆律師：深度解析“較輕急性心肌梗死”被保險(xiǎn)拒賠怎么辦？

一、案情簡介

2023年10月，一位48歲的男性客戶因突發(fā)胸痛前往當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院就診。心電圖提示ST段抬高，肌鈣蛋白（cTn）顯著升高至正常值上限的8倍以上，冠脈造影顯示前降支近端存在血栓形成并導(dǎo)致血管嚴(yán)重狹窄，隨即行PCI術(shù)植入一枚支架。出院診斷為“急性前壁心肌梗死”。

早在2019年，他便投保了一份，終身重大疾病保險(xiǎn)，保額為50萬元。條款中清清楚楚地寫著：“急性心肌梗死”，屬于重大疾病范疇之中的一種，并且還設(shè)立了“較重”與“較輕”這般分級(jí)賠付的機(jī)制。其中“較重急性心肌梗死”可獲得全額賠付；而“較輕急性心肌梗死”，雖有相關(guān)定義，卻未被納入主合同的重大疾病列表，僅作為輕癥或特定疾病單獨(dú)列出，賠付比例為基本保額的20%至30%。

他出院之后跟保險(xiǎn)公司去申請(qǐng)重大疾病保險(xiǎn)金，結(jié)果收到回復(fù)說：“經(jīng)過審核，你這次得的病符合‘較輕急性心肌梗死’的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，沒達(dá)到較重急性心肌梗死’的給付條件，所以不承擔(dān)重大疾病保險(xiǎn)責(zé)任，”這位客戶不解：明明得了心梗、做了手術(shù)、住了院為什么就不能按重疾賠？這個(gè)問題，也正是無數(shù)投保人共同面臨的困境。

二、保險(xiǎn)合同如何定義較輕急性心肌梗死

我們來看該份保險(xiǎn)合同對(duì)相關(guān)疾病的定義：急性心肌梗死指由于冠狀動(dòng)脈閉塞或梗阻引起部分心肌嚴(yán)重的持久性缺血造成急性心肌壞死。診斷必須依據(jù)國際國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)滿足以下兩點(diǎn)：（1）檢測到CK-MB或肌鈣蛋白（cTn）升高和/或降低的動(dòng)態(tài)變化，至少一次達(dá)到或超過臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）同時(shí)存在下列之一的證據(jù)：缺血性胸痛癥狀、新發(fā)生的缺血性心電圖改變、新生成的病理性Q波、影像學(xué)顯示新出現(xiàn)的心肌活性喪失或局部室壁運(yùn)動(dòng)異常、冠脈造影證實(shí)存在冠狀動(dòng)脈血栓。較輕急性心肌梗死：依照上述標(biāo)準(zhǔn)被明確診斷為急性心肌梗死，但未達(dá)到“較重急性心肌梗死”的給付標(biāo)準(zhǔn)。其他非冠狀動(dòng)脈阻塞性疾病引起的肌鈣蛋白（cTn）升高不在保障范圍內(nèi)。

這套定義由中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)與中國醫(yī)師協(xié)會(huì)共同發(fā)布的《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范（2020年修訂版）》，其初衷是統(tǒng)一行業(yè)理賠標(biāo)準(zhǔn)以減少爭議，但從法律及消費(fèi)者權(quán)益角度而言，這套定義自身存在引發(fā)爭議的隱患。

首先它將原本臨床上統(tǒng)一稱作“急性心肌梗死”的病癥強(qiáng)行劃分為“較輕”與“較重”兩個(gè)層級(jí)，這種劃分并非純粹源于醫(yī)學(xué)上的共識(shí)，而是帶有較為明顯的商業(yè)風(fēng)險(xiǎn)控制目的，通過設(shè)定額外的那些嚴(yán)苛條件，比如LVEF低于50%、出現(xiàn)并發(fā)癥等，將一部分確實(shí)發(fā)生心肌壞死且接受介入治療的患者排除在“重大疾病”賠付范圍之外。其次合同中的“較輕急性心肌梗死”，雖已有明確定義，不過在主險(xiǎn)責(zé)任條款中，并未將其列為“重大疾病”。

這也就意味著，即便完全符合“急性心肌梗死”的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，只要不滿足“較重”這一附加條件，就無法觸發(fā)主險(xiǎn)部分的全額賠付。這猶如一場考試，題目上明確標(biāo)明是“閱讀理解題”，但評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)卻異常嚴(yán)苛地要求作文得分必須超過90分才算及格。

這樣的邏輯顯然混亂不堪、不合常理的設(shè)定導(dǎo)致了結(jié)果的不合理和令人困惑的情況出現(xiàn)。作為一名曾在法院系統(tǒng)擔(dān)任員額法官、審理過數(shù)十起保險(xiǎn)糾紛案件的法律從業(yè)者，我可以負(fù)責(zé)任地說：這類條款本質(zhì)上是一種隱蔽的責(zé)任免除機(jī)制。

它沒有直接寫“此病不賠”，而是用精細(xì)化的技術(shù)語言包裝成“分類管理”，實(shí)則大幅限縮了保險(xiǎn)責(zé)任范圍。而我作為985高校法學(xué)專業(yè)畢業(yè)、又曾擔(dān)任多家保險(xiǎn)公司法律顧問的經(jīng)歷讓我更清楚地看到：這些條款的設(shè)計(jì)初衷，并非為了更好地服務(wù)客戶，而是為了在精算模型中壓低賠付率。一旦發(fā)生爭議，保險(xiǎn)公司往往以“條款清晰、客戶已簽字確認(rèn)”為由拒絕賠付，把矛盾推向司法程序。

三、如何判斷自己是否符合這個(gè)病的理賠條件

很多人以為，只要醫(yī)院寫了“急性心肌梗死”五個(gè)字就可以理直氣壯去索賠。但現(xiàn)實(shí)遠(yuǎn)比想象復(fù)雜。要去判斷能不能拿到重大疾病保險(xiǎn)金，關(guān)鍵就在于這么三點(diǎn)：

1.是否滿足合同約定的“急性心肌梗死”醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)

即是否具備肌鈣蛋白或者CK-MB顯著升高，并且是呈動(dòng)態(tài)變化的；并伴有心電圖改變、典型胸痛、病理Q波、影像學(xué)證據(jù)或冠脈造影發(fā)現(xiàn)血栓。這件事通常不難證明，如今現(xiàn)代醫(yī)院的診療流程十分規(guī)范，心內(nèi)科醫(yī)生出具的出院記錄、心電圖報(bào)告、化驗(yàn)單、造影報(bào)告等，基本都能完整包含上述那些要素，所以絕大多數(shù)經(jīng)過正規(guī)治療的患者，都可判定為“急性心肌梗死。

2.是否達(dá)到了“較重急性心肌梗死”的附加條件

這才是真正的“門檻”。根據(jù)《規(guī)范2020年修訂版）》，要構(gòu)成“較重急性心肌梗死”，除了滿足前述基礎(chǔ)診斷外，還必須同時(shí)滿足以下至少一項(xiàng)：肌鈣蛋白（cTn）≥正常參考值上限15倍；CK-MB≥正常參考值上限2倍，發(fā)病6周后LVEF（左室射血分?jǐn)?shù)）<50%；出現(xiàn)乳頭肌功能失調(diào)引發(fā)中度以上二尖瓣反流；影像學(xué)證實(shí)新發(fā)室壁瘤，出現(xiàn)室速、室顫或心源性休克。需知曉此處的要求已超出普通大眾對(duì)于“心梗”的認(rèn)知很多人做完支架后恢復(fù)得較為良好，LVEF可保持在55%以上肌鈣蛋白的峰值或許僅達(dá)到8到10倍，這也就意味著他們會(huì)被歸為“較輕”一類從而失去主險(xiǎn)的賠付資格。

3.“較輕急性心肌梗死”是否在合同中被列為重大疾病

這是決定勝負(fù)的關(guān)鍵。要是合同里明明白白把“較輕急性心肌梗死”歸到“重大疾病”里頭那不管達(dá)沒達(dá)到“較重”那個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，都能去要求全額賠付，可要是它只被劃成“輕癥”或者“特定疾病”，那就只能按比較低的比例來賠。在我處理的一起類似案件中，客戶雖被診斷為急性心梗、完成支架植入，但由于LVEF為56%，未達(dá)50%下限保險(xiǎn)公司據(jù)此拒賠重疾保險(xiǎn)金。但我們發(fā)現(xiàn)，其投保的產(chǎn)品說明書附錄中曾將“較輕急性心肌梗死”列入“重大疾病擴(kuò)展清單”，盡管主合同未更新。最終通過主張格式條款解釋規(guī)則，成功爭取到了全額賠付。

那這意味著：可不能只盯著主合同正文瞧，還得好好去翻翻產(chǎn)品說明書、宣傳材料、電子投保頁面的歷史快照這類輔助文件，得找找對(duì)被保險(xiǎn)人有利的解釋空間。

四、保險(xiǎn)公司常見的拒賠理由及反駁觀點(diǎn)

拒賠理由一：“您未達(dá)到‘較重急性心肌梗死’的標(biāo)準(zhǔn)僅屬于較輕范疇”這是最常見也是最典型的拒賠說辭。

反駁要點(diǎn)：首先“較輕急性心肌梗死”仍然是急性心肌梗死，屬于醫(yī)學(xué)上的重大疾病范疇；再者保險(xiǎn)公司在條款里頭把“急性心肌梗死”給拆成了兩個(gè)級(jí)別，不過在投保的時(shí)候，沒用顯眼的法子跟客戶講“就算確診了心梗，也極有可能拿不到全額賠付；另外《中華人民共和國民法典》第四百九十六條明確規(guī)定，提供格式條款的一方應(yīng)當(dāng)采取合理方式提示對(duì)方注意免除或減輕其責(zé)任的條款。若未履行提示說明義務(wù)，該條款對(duì)消費(fèi)者不產(chǎn)生效力。

我在某基層法院任職期間曾審理一起類似案件：原告術(shù)后LVEF為52%，保險(xiǎn)公司以其未低于50%為由拒賠。但庭審中未能舉證已在投保環(huán)節(jié)對(duì)“LVEF<50%”這一硬性指標(biāo)進(jìn)行加粗、彈窗提醒或口頭說明。最終法院采納了我的裁判意見，認(rèn)定該限制性條款無效，判決支持全額賠付。

拒賠理由二：“您的病情可通過藥物控制，未實(shí)施開胸手術(shù)”

某些舊版本的重疾險(xiǎn)還把“施行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)”當(dāng)作心梗賠付的前提，完全不顧及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，

反駁要點(diǎn)：醫(yī)學(xué)進(jìn)步使得PCI（支架成為主流治療手段，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快；如果保險(xiǎn)條款仍然堅(jiān)持要求必須進(jìn)行“開胸手術(shù)”才能獲得賠付，那么這顯然已經(jīng)無法跟上當(dāng)前醫(yī)療發(fā)展的實(shí)際情況了。根據(jù)《中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)關(guān)于印發(fā)人身保險(xiǎn)條款存在問題示例的通知》，此類條款屬于“與醫(yī)學(xué)發(fā)展脫節(jié)”的問題條款，應(yīng)作出有利于被保險(xiǎn)人的解釋。

拒賠理由三：“肌鈣蛋白升高有可能是由別的緣由導(dǎo)致”

有的保險(xiǎn)公司會(huì)對(duì)肌鈣蛋白升高的特異性提出疑問，覺得有可能是腎功能不全、心肌炎這類情況導(dǎo)致的。

反駁要點(diǎn)：必須結(jié)合整體臨床表現(xiàn)綜合判斷。單一指標(biāo)不能否定診斷；若已有冠脈造影證實(shí)血栓形成，再以此抗辯顯然站不住腳；根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋（二）》第十八條，保險(xiǎn)人主張免責(zé)的，負(fù)有舉證責(zé)任。若無法提供權(quán)威第三方鑒定推翻醫(yī)院診斷，其抗辯不應(yīng)被采信。除此之外，在我代理的一起案件中，保險(xiǎn)公司提出“患者入院前已有陳舊性心梗跡象”，試圖否認(rèn)“初次發(fā)生”。

但我們調(diào)取了過去五年所有體檢記錄，均無相關(guān)提示，且主治醫(yī)師出庭作證確認(rèn)本次為首次急性事件。最終法院認(rèn)定保險(xiǎn)公司舉證不足，駁回其抗辯。

總結(jié)

“較輕急性心肌梗死”不該是一個(gè)理賠黑洞，一個(gè)人因心梗植入支架，花費(fèi)了十來萬的醫(yī)療費(fèi)用。此后需長期服藥治療導(dǎo)致生活質(zhì)量明顯下降的情況下卻被告知“病情并不嚴(yán)重、不屬于重疾范疇”。

這不僅是給患者帶來二次傷害的殘酷現(xiàn)實(shí)更是對(duì)保險(xiǎn)初衷背道而馳的行為可令人扼腕嘆息之極其不幸事件一堪悲況的發(fā)生？

保險(xiǎn)的本質(zhì)是風(fēng)險(xiǎn)由眾人共同承擔(dān)、相互幫助以共同獲取利益，當(dāng)人們繳納保費(fèi)之時(shí)，期望的便是在人生最缺乏底氣之際，有一份安穩(wěn)的經(jīng)濟(jì)依靠，而非對(duì)著病歷上的條款逐字逐句地斟酌，計(jì)算自己的肌鈣蛋白是否達(dá)到那個(gè)“程度”。

作為一位兼具法官經(jīng)歷與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)顧問背景的律師，我想說的是：法律不會(huì)永遠(yuǎn)站在強(qiáng)者一邊。面對(duì)格式化的條款、專業(yè)的術(shù)語、龐大的企業(yè)體系，個(gè)體看似無力。但正是在這種不對(duì)等中，法治的價(jià)值才愈發(fā)凸顯。

《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第三十條規(guī)定：“對(duì)合同條款有兩種以上解釋的，應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。”《民法典》第四百九十八條規(guī)定：“對(duì)格式條款的理解發(fā)生爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。”什么叫“通常理解”？就是一個(gè)普通人看到“急性心肌梗死”五個(gè)字時(shí)，會(huì)認(rèn)為這是足以危及生命、需要緊急搶救的重大疾病，而不是保險(xiǎn)公司精算表里的一個(gè)數(shù)據(jù)閾值。

我一直堅(jiān)定地覺得，隨著司法實(shí)踐不停推進(jìn)，越來越多的法院慢慢意識(shí)到：保險(xiǎn)可不是冷冰冰的文字玩意兒，而是承載著家庭期望的社會(huì)契約；那些故意找碴兒、躲著不賠的行徑，最后在法律面前根本站不住腳。

要是你碰到類似的被拒賠這種糟心情況，可千萬別稀里糊涂就放棄，保存好你的病歷資料、檢查報(bào)告、溝通記錄，認(rèn)真核對(duì)合同條款與投保過程，必要時(shí)尋求專業(yè)法律幫助。我是何帆律師。

我曾作為法官審理保險(xiǎn)案件，也曾以顧問身份深度參與保險(xiǎn)公司合規(guī)設(shè)計(jì)。這種雙重專業(yè)視角，使我既能精準(zhǔn)把握法理與實(shí)務(wù)，也深刻理解保險(xiǎn)公司的運(yùn)作邏輯。如今，我將以此為您護(hù)航，用專業(yè)守護(hù)信任，全力保障您的權(quán)益，讓您安享無憂生活。