保險(xiǎn)拒賠律師何帆：“深度解析單側(cè)腎臟切除” 被拒賠怎么辦？

一、案情簡(jiǎn)介

2023年6月，張先生因左腎結(jié)石反復(fù)發(fā)作并引發(fā)重度腎積水，在某三甲醫(yī)院接受腹腔鏡下左腎部分切除術(shù)。術(shù)后病理報(bào)告顯示為良性腫瘤伴慢性炎癥，醫(yī)生評(píng)估認(rèn)為保留部分腎組織已無(wú)功能意義，故實(shí)施了功能性全切。

張先生此前購(gòu)買(mǎi)了一份終身重疾險(xiǎn)，保額為30萬(wàn)元，合同清楚地包含著“單側(cè)腎臟切除”這一情況，它被作為輕癥或者重大疾病的保障項(xiàng)目之一。

出院后他向保險(xiǎn)公司提交完整病歷資料申請(qǐng)理賠。兩個(gè)月后，保險(xiǎn)公司出具《拒賠通知書(shū)》，理由是：“根據(jù)條款約定，僅全腎切除’屬于賠付范圍，您所做的是‘部分切除’，不符合合同約定。”張先生不解：明明整個(gè)腎臟都被拿掉了，為何還稱(chēng)“部分切除”？這個(gè)案例并非孤例。在我們處理過(guò)的多起類(lèi)似案件中，許多患者面臨相同的困境——醫(yī)學(xué)上的“實(shí)際喪失一側(cè)腎功能”與保險(xiǎn)合同中的“文字定義”之間存在巨大鴻溝。

而如何跨越這道鴻溝，正是考驗(yàn)法律專(zhuān)業(yè)能力的關(guān)鍵所在。作為一名曾在法院系統(tǒng)任職多年，審理過(guò)上百起保險(xiǎn)糾紛案件的前員額法官，我深知此類(lèi)爭(zhēng)議背后，不僅是條款解釋方面的問(wèn)題，更是權(quán)利平衡與公平原則之間的博弈。后來(lái)轉(zhuǎn)型從事律師工作，并曾擔(dān)任多家保險(xiǎn)公司法律顧問(wèn)的經(jīng)歷，讓我既能站在保險(xiǎn)人的視角去理解其風(fēng)控邏輯；也能從被保險(xiǎn)人的立場(chǎng)，來(lái)捍衛(wèi)合法權(quán)益。

這種雙重身份背景，使我更擅長(zhǎng)于，在復(fù)雜的條款當(dāng)中，去尋找突破口。尤其在面對(duì)格式化的合同以及模糊的定義之時(shí)，能夠精準(zhǔn)地識(shí)別出，究竟哪些條款，從實(shí)質(zhì)上構(gòu)成了“免責(zé)限制”。今天我們就通過(guò)一個(gè)真實(shí)場(chǎng)景還原，結(jié)合司法實(shí)踐與法律邏輯，深度剖析這類(lèi)案件背后的爭(zhēng)議焦點(diǎn)與維權(quán)路徑。

二、保險(xiǎn)合同如何定義“單側(cè)腎臟切除”

本案中，保險(xiǎn)公司援引的條款內(nèi)容如下：指因疾病或意外傷害導(dǎo)致腎臟嚴(yán)重?fù)p害，已經(jīng)實(shí)際接受了左側(cè)全腎切除手術(shù)或右側(cè)全腎切除手術(shù)。下列情況不在本保障范圍內(nèi)：（1）部分腎切除手術(shù)；（2）作為器官捐獻(xiàn)者而實(shí)施的腎切除手術(shù)；（3）因惡性腫瘤進(jìn)行的腎切除手術(shù)。

表面上看，該條款似乎清晰明了：必須是“全腎切除”，且排除三種特定情形。不過(guò)問(wèn)題恰恰出在這個(gè)“全”字的理解之上。

首先“全腎切除”是否等同于，解剖學(xué)意義上的完全摘除？

在臨床實(shí)踐中，存在這樣一種情況，即被稱(chēng)為“功能性全切”——也就是盡管保留了一小部分腎組織，但是因?yàn)閲?yán)重病變或者血供中斷，這部分組織已經(jīng)沒(méi)有了生理功能。

術(shù)后的影像學(xué)檢查顯示，該側(cè)腎臟沒(méi)有濾過(guò)功能，在臨床上，這被視為“事實(shí)上的缺失”。在這種情況下，患者的生活質(zhì)量，以及他們的勞動(dòng)能力，還有長(zhǎng)期的健康管理，均與全腎切除不存在差異。

其次條款將“部分腎切除”列為除外責(zé)任，但并未對(duì)“部分”作出醫(yī)學(xué)或操作層面的界定。是以切除體積百分比為準(zhǔn)，還是以是否保留功能性腎單位為準(zhǔn)，這些關(guān)鍵細(xì)節(jié)均未說(shuō)明。

根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第三十條規(guī)定：“采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人對(duì)合同條款有爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對(duì)合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。”

這意味著，當(dāng)普通人無(wú)法準(zhǔn)確地判斷，“部分”與“全”之間的界限時(shí)，法院有權(quán)依據(jù)社會(huì)的普遍認(rèn)知，作出有利于患者的解釋。在我曾經(jīng)審理的一起類(lèi)似案件中，當(dāng)事人雖被名為“部分切除”，不過(guò)術(shù)后的CT顯示，殘余腎組織出現(xiàn)鈣化、萎縮的情況，泌尿科專(zhuān)家出具意見(jiàn)稱(chēng)，“等同于全切”。最終法院采納了這一觀點(diǎn)，判決保險(xiǎn)公司全額進(jìn)行賠付。因此不能簡(jiǎn)單地，以手術(shù)名稱(chēng)中的“部分”二字就否定其符合“全切”的實(shí)質(zhì)效果。真正的判斷標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)是術(shù)后是否存在持續(xù)的腎功能，而不是僅僅，依賴(lài)手術(shù)記錄中的術(shù)語(yǔ)表述。

三、如何判斷自己是否符合“單側(cè)全腎切除”的理賠條件

若你或你的家人接受單側(cè)腎臟切除手術(shù)，后續(xù)想確認(rèn)是否符合理賠條件，建議從以下四個(gè)角度，逐一進(jìn)行自我評(píng)估：

1.手術(shù)方式與范圍：是否有“全切”記錄

查看手術(shù)記錄時(shí)要仔細(xì)核對(duì)，看是否清楚寫(xiě)明“左右腎完整切除”以及“腎蒂結(jié)扎后整塊取出”等關(guān)鍵信息。就算標(biāo)題標(biāo)注是“部分切除”，也得重點(diǎn)看具體描述內(nèi)容，比如有沒(méi)有切除腎門(mén)血管、輸尿管全程、腎上腺分支等重要結(jié)構(gòu)。要是實(shí)際切除范圍接近整個(gè)腎臟，那很可能就構(gòu)成實(shí)際上的全腎切除了。

2.術(shù)后影像學(xué)證據(jù)：殘腎是否仍有功能

這是最為有影響力的材料，可調(diào)用術(shù)后一個(gè)月內(nèi)的增強(qiáng)CT或核磁共振報(bào)告，重點(diǎn)查看是否存有“患側(cè)腎臟未顯現(xiàn)影像”“皮質(zhì)缺失超出七成”“GFR值接近為零”等結(jié)論。倘若有泌尿外科或是腎內(nèi)科醫(yī)生開(kāi)具的“患側(cè)腎功能已喪失”的診斷意見(jiàn)，將會(huì)成為強(qiáng)有力的證明。

3.病理報(bào)告：切除組織是否涵蓋全部病變區(qū)域

若病理報(bào)告顯示，切除邊緣未見(jiàn)異常組織，且原發(fā)病灶廣泛地累及整個(gè)腎臟（例如多發(fā)性囊腫、結(jié)核還有重度積水致使皮質(zhì)變薄），這樣說(shuō)明，保留殘腎已無(wú)必要，這進(jìn)一步支持了“全切”的合理性。

4.醫(yī)療必要性：為何不選擇保守治療

保險(xiǎn)公司時(shí)常質(zhì)疑，“為何不做保腎手術(shù)？”對(duì)此需要提供主治醫(yī)師的書(shū)面說(shuō)明，闡述當(dāng)時(shí)，（逗號(hào)病情十分危急，感染的風(fēng)險(xiǎn)較高，血壓的控制存在困難等情況，證明全切乃是唯一可行的方案。這不但能回應(yīng)質(zhì)疑，更能體現(xiàn)治療行為的正當(dāng)性與緊迫性。值得注意的是，在我代理的一起勝訴案件中，客戶(hù)雖僅切除約85%的左腎但醫(yī)院出具的《診療經(jīng)過(guò)說(shuō)明》明確指出：“因左腎廣泛纖維化，殘余組織無(wú)灌注，術(shù)后即失去功能。”我們據(jù)此主張“功能性全切”，并引用《健康保險(xiǎn)管理辦法》第二十三條關(guān)于“保險(xiǎn)公司不得以診斷標(biāo)準(zhǔn)與合同約定不符為由拒絕給付保險(xiǎn)金”的規(guī)定，最終獲得法院支持。

四、保險(xiǎn)公司常見(jiàn)的拒賠理由及有效反駁策略

在處理此類(lèi)案件過(guò)程中，我發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)公司常用的拒賠理由主要有以下幾點(diǎn)，現(xiàn)逐一拆解并提出應(yīng)對(duì)思路：

拒賠理由一：“手術(shù)名稱(chēng)為‘部分切除’，不屬于全腎切除’”

這是最常見(jiàn)也最典型的抗辯理由。但正如前述分析，手術(shù)命名具有主觀性和習(xí)慣性差異，不同醫(yī)院、不同醫(yī)生對(duì)手術(shù)命名的標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一。有的醫(yī)院將切除70%以上稱(chēng)為“大部切除”，有的則統(tǒng)稱(chēng)為“部分切除”。

反駁觀點(diǎn)：依據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問(wèn)題的解釋?zhuān)ǘ返谑邨l：“保險(xiǎn)人在其提供的保險(xiǎn)合同格式條款中對(duì)非保險(xiǎn)術(shù)語(yǔ)所作的解釋符合專(zhuān)業(yè)意義，或者雖不符合專(zhuān)業(yè)意義，但有利于投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人的，人民法院應(yīng)予認(rèn)可。”

換言之若保險(xiǎn)公司的解釋?zhuān)`背醫(yī)學(xué)常識(shí)，或公眾合理期待，不應(yīng)被采信。我們能夠提交，權(quán)威醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，或?qū)＜乙庖?jiàn)，證明該次手術(shù)，已達(dá)到“臨床等效于全切”的程度以此來(lái)推翻單純的文字游戲。

拒賠理由二：“未達(dá)到條款規(guī)定的‘嚴(yán)重?fù)p害’標(biāo)準(zhǔn)”

有些公司會(huì)要求提供術(shù)前腎功能指標(biāo)，（例如肌酐，以及eGFR等）用以證明“嚴(yán)重?fù)p害”。但對(duì)某些慢性病患者來(lái)說(shuō)，術(shù)前腎功能也許還可以，不過(guò)其結(jié)構(gòu)性的破壞卻較為嚴(yán)重。

反駁觀點(diǎn)：“嚴(yán)重?fù)p害”本身，是一個(gè)較為模糊的概念，條款中并未將相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行量化根據(jù)《民法典》第四百九十六條，提供格式條款的一方應(yīng)采取合理方式提示對(duì)方注意免除或減輕其責(zé)任的條款。

倘若保險(xiǎn)公司在投保之時(shí)，沒(méi)有明確告知“需要滿(mǎn)足何種具體數(shù)值，才算是嚴(yán)重?fù)p害”，這樣這種限制性解釋?zhuān)悴荒軐?duì)抗消費(fèi)者。除此之外，手術(shù)本身所具有的，侵入性以及恢復(fù)周期，也能夠用來(lái)佐證疾病的嚴(yán)重程度。

拒賠理由三：“屬于部分腎切除’，依約免責(zé)”

如前所述，該條款出現(xiàn)在“除外責(zé)任”中形式上看似免責(zé)，實(shí)則擴(kuò)大了承保范圍的邊界。本質(zhì)上它是通過(guò)，正反雙向限定，來(lái)縮小賠付范圍。

反駁觀點(diǎn)：此類(lèi)條款，應(yīng)被認(rèn)定為“實(shí)質(zhì)上的免責(zé)條款”。盡管它出現(xiàn)在“釋義”部分而非“責(zé)任免除”章節(jié)但其效果，是排除本應(yīng)屬于保障范疇的情形。

根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十七條，保險(xiǎn)公司對(duì)此類(lèi)條款負(fù)有明確說(shuō)明義務(wù)。若未能舉證已就“部分切除不賠”進(jìn)行特別提示（如加粗、標(biāo)紅、單獨(dú)簽字確認(rèn)），則該條款不產(chǎn)生效力。在我曾參與制定的一份行業(yè)合規(guī)指引中就明確提出：對(duì)于影響重大權(quán)利的限制性定義，必須設(shè)置獨(dú)立確認(rèn)環(huán)節(jié)。遺憾的是，多數(shù)公司在銷(xiāo)售時(shí)并未做到這一點(diǎn)，留下明顯的程序瑕疵。

拒賠理由四：“可通過(guò)藥物或其他方式治療，無(wú)需手術(shù)”

這是一種典型的，“事后諸葛亮”式的質(zhì)疑。保險(xiǎn)公司往往忽視，患者的個(gè)體差異與醫(yī)療決策的復(fù)雜性。

反駁觀點(diǎn)：治療方案的選擇權(quán)，歸屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而并非保險(xiǎn)公司。根據(jù)《健康保險(xiǎn)管理辦法》第二十三條，保險(xiǎn)公司不得干預(yù)臨床診療行為。只要手術(shù)經(jīng)專(zhuān)科醫(yī)生評(píng)估為“醫(yī)學(xué)必需”，且符合診療規(guī)范，就不應(yīng)成為拒賠理由。我們能夠通過(guò)，調(diào)取查房記錄、會(huì)診意見(jiàn)等方式，來(lái)還原當(dāng)時(shí)的醫(yī)療決策過(guò)程，進(jìn)而強(qiáng)化手術(shù)的必要性與急迫性。

結(jié)語(yǔ)

當(dāng)我們簽下那份保險(xiǎn)合同時(shí)，內(nèi)心所寄托的，不只是對(duì)未來(lái)的財(cái)務(wù)安排，更是一種安全感——萬(wàn)一在某一天突然倒下了，至少還有份承諾在底下托著。

可當(dāng)真正躺在手術(shù)臺(tái)上醒來(lái)后，卻發(fā)現(xiàn)這份承諾因那幾個(gè)冰冷冷的文字而失去了效力，那種落差感遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了金錢(qián)損失本身。

單側(cè)腎臟切除，無(wú)論是稱(chēng)作“全切”還是稱(chēng)作“部分切除”，對(duì)人體的影響都極為深遠(yuǎn)：生活方式受到限制，需終身進(jìn)行隨訪，潛在并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)上升……這些并非一份簡(jiǎn)單的體檢報(bào)告能夠體現(xiàn)出來(lái)，也并非一句“不符合條款”就可以將其抹去的現(xiàn)實(shí)。

作為法律人，我始終相信，規(guī)則的意義，不在于制造諸多障礙，而在于全力守護(hù)公平。保險(xiǎn)合同固然需要極為嚴(yán)謹(jǐn)，但是也不能淪為逃避責(zé)任的工具。當(dāng)條款解釋出現(xiàn)歧義之時(shí)，應(yīng)優(yōu)先考慮被保險(xiǎn)人那合理的期待；當(dāng)醫(yī)學(xué)進(jìn)步超越文本的局限之際，合同也應(yīng)隨之靈動(dòng)地演進(jìn)。這幾年越來(lái)越多的法院開(kāi)始，傾向于對(duì)“疾病釋義”類(lèi)條款進(jìn)行實(shí)質(zhì)性審查，不再機(jī)械地套用字面含義。

正如某份判決書(shū)中所寫(xiě)：“保險(xiǎn)的目的在于，分散風(fēng)險(xiǎn)，而非設(shè)置門(mén)檻。若將重大疾病，狹隘地理解為某一精確匹配的術(shù)語(yǔ)組合，這樣就背離了民眾投保的基本認(rèn)知。”這也提醒，我們每一位消費(fèi)者，在購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)時(shí)，不僅要關(guān)注保額，以及價(jià)格，更要仔細(xì)地閱讀條款細(xì)節(jié)，尤其是“定義”還有“除外責(zé)任”部分。

如有疑問(wèn)，務(wù)必要求銷(xiāo)售人員，以書(shū)面形式進(jìn)行澄清。一旦發(fā)生理賠爭(zhēng)議，也不要輕易就放棄，要及時(shí)去尋求專(zhuān)業(yè)法律幫助，往往能夠在看似絕境的情況下打開(kāi)一條通道。

作為一名兼具審判經(jīng)驗(yàn)與實(shí)務(wù)背景的保險(xiǎn)法律師，我始終堅(jiān)持這樣一個(gè)信念：法律的價(jià)值，不但在于能夠打贏官司，更在于能夠促使制度朝著更好的方向演進(jìn)。每一個(gè)成功的理賠案例，都在悄無(wú)聲息地、緩緩地對(duì)行業(yè)的游戲規(guī)則進(jìn)行著改變。如果你也曾遭遇，類(lèi)似的困境，請(qǐng)記住：你不是一個(gè)人在戰(zhàn)斗。專(zhuān)業(yè)的力量，或許就是那扇，通往公正的最后一道門(mén)。