心源性猝死，藥物如何介入管理

作者 | 草履蟲

編輯 | 鄭瑤

相關數據顯示，我國每年約有55萬人發生心源性猝死，急救黃金時間只有4-6分鐘，而救護車平均到達時間通常在8-13分鐘，院前往往存在明顯的“急救空窗期”。也正因為這種強烈的突發性和高致死性，張雪峰去世后，大家都很關心：有沒有藥，可以提前阻止SCD。

SCD不是一個單獨疾病，而是多種基礎心臟病在終末階段的共同結局。心肌梗死后瘢痕、射血分數降低型心衰、肥厚型或擴張型心肌病、遺傳性通道病，最后都可能表現為惡性室性心律失常和猝死（圖1）。也正因為如此，藥物對SCD的介入，并不是依賴某一個統一的“防猝死藥”，而是分散在基礎病治療、特定高危場景下的抗心律失常管理，以及藥物安全性控制等幾個層面。

圖1.不同疾病中室性心律失常/SCD的遺傳風險、誘因、發病年齡、性別優勢及心律失常類型

圖片來源：ESC2022室性心律失常與猝死預防指南

01

基礎病治療

在SCD風險管理里，最容易被低估是基礎病治療藥物。

對心肌梗死后和射血分數降低型心力衰竭患者來說，猝死風險升高往往不是某一次隨機電活動異常，而是長期缺血、心室重構、纖維化和泵功能惡化等多種高風險因素異常共同把心臟推向了更不穩定的狀態。在這樣的病程里，能改變風險的并不是單次搶救，而是更早期的藥物干預。

其中，β受體阻滯劑是最典型的一類。它們通過抑制交感神經過度激活，減少兒茶酚胺驅動的室性心律失常觸發，同時降低心肌耗氧量、減輕心臟負荷。對心肌梗死后和射血分數降低型心力衰竭人群表現出明顯的癥狀改善，能夠有效預防致命性室性心律失常和猝死風險。因此，酒石酸美托洛爾、富馬酸比索洛爾、卡維地洛這類藥物長期占據高危人群治療底盤，因為它們在更長時間尺度上改變了風險背景。

此外，對高危心肌來說，猝死很多時候不是一個單純的節律問題，而是結構異常、傳導異常和神經激素失衡累積到一定程度后的最終表現。血管緊張素轉換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑通過抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統減緩這一進程，血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑則在此基礎上進一步改善心力衰竭病程。AHA/ACC/HFSA 2022心力衰竭指南把這幾類藥物放在射血分數降低型心力衰竭核心位置（圖2）。

圖2.AHA/ACC/HFSA 2022心力衰竭指南

圖片來源：Circulation

鹽皮質激素受體拮抗劑同樣如此。螺內酯、依普利酮既能利尿或改善短期臨床狀態，還能夠抑制纖維化和結構性惡化。從而降低心臟走向電不穩定、室性心動過速和室顫的概率。

因此，很多真正帶有抗猝死價值的藥物，通常是以心力衰竭藥、抗重構藥和長期慢病管理藥的身份進入市場。從臨床終點看，這些藥物不只能夠改善癥狀和減少住院，它們同時也在減緩患者進入惡性室性心律失常高風險區間的速度。

02

高危人群用藥

基礎病治療解決的是高危人群的底層風險，藥物介入SCD的另一層面還體現在高危場景里。

胺碘酮、索他洛爾、氟卡尼、奎尼丁這類藥物都與致命性心律失常等高危風險疾病相關，但適用場景、人群邊界和臨床目的差別很大。

其中，胺碘酮在室性心律失常控制、電風暴處理以及部分合并心力衰竭患者的節律管理中有明確效果。它可以減少室性心動過速和室顫負擔，降低急性事件頻率，在部分患者中也能減少植入式心律轉復除顫器放電次數。因此，胺碘酮可用于特定場景下的室性心律失常控制和電風暴管理，而不是面向所有高危患者。

索他洛爾也類似。它兼具β受體阻滯和Ⅲ類抗心律失常作用，可用于部分室性心律失常患者，但其使用建立在對具體人群和具體風險平衡的判斷之上，并不具備普適性。

相比之下，遺傳性心律失常場景下的個體化用藥，邊界更清楚。氟卡尼主要用于兒茶酚胺敏感性多形性室性心動過速。這類患者在兒茶酚胺刺激下極易觸發致命性室性心律失常。奎尼丁則更多見于Brugada綜合征、短QT綜合征或室顫電風暴等更窄的人群。

至于硝酸甘油、硝酸異山梨酯這類硝酸酯藥物，其作用更多體現在改善缺血背景、緩解冠脈痙攣和癥狀負擔，從而減少部分患者被進一步推入危險狀態的概率。它們同樣有明確的適用人群，但并不是SCD預防中的核心用藥。

03

安全性邊界

藥物與SCD關系最緊的一端，其實在安全性。藥源性QT間期延長是一種心電生理異常，若延長顯著，可能導致尖端扭轉型室性心動過速，進而發展為室顫、猝死，是最典型的致命性心律失常問題之一。對很多企業來說，如何避免藥物把患者推向更高的致命性心律失常風險，是一條非常現實的研發和商業邊界。

2023年一項基于FAERS數據庫的研究顯示，2004年至2022年間，與QT間期延長和尖端扭轉型室性心動過速相關的不良事件報告達到42713份，涉及1088種潛在相關藥物，且抗腫瘤藥占比最高（圖3）。這意味著，藥源性致命性心律失常風險并非少數心血管藥物的局部問題，而是多個治療領域的真實安全性邊界。

圖3.與QT延長和尖端扭轉相關的報告的基本信息和臨床特征

圖片來源：Frontiers

對藥企而言，安全性決定了一款藥物能否進入市場，也決定了其能否在真實世界中穩定使用。很多企業并沒有開發所謂“防猝死藥”，卻始終投入大量資源確保自己的產品不要制造新的致命性心律失常風險。

然而，風險很少由某一個分子單獨造成。更常見的是多重因素疊加，藥物聯用、代謝酶抑制、肝腎功能異常、電解質紊亂以及患者自身的基礎易感性，往往共同決定了風險是否真正暴露。對企業來說，真正的挑戰是把這些風險邊界定義清楚，并進一步把安全性轉化為真實的臨床和商業競爭力。

對醫藥行業來說，更值得關注的是，藥物究竟通過什么方式介入SCD的風險管理。

在這里，我們認為基礎病治療在壓低長期風險，特定場景下的抗心律失常藥在管理高危事件，安全性體系則在守住最后一道風險邊界。SCD是心力衰竭藥、精準心律失常項目和安全性平臺共同面對的綜合命題。

參考資料

[1]https://www.escardio.org/guidelines/clinical-practice-guidelines/all-esc-practice-guidelines/ventricular-arrhythmias-and-the-prevention-of-sudden-cardiac-death/

[2]https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/cir.0000000000001062?

[3]https://www.frontiersin.org/journals/pharmacology/articles/10.3389/fphar.2023.1259611/full

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