何帆律師：深度解析“惡性腫瘤——輕度” 被拒賠怎么辦？

一、案情簡介

2023年初，張女士因體檢發現甲狀腺結節異常，在三甲醫院接受穿刺活檢，病理報告明確診斷為“甲狀腺乳頭狀癌”，TNM分期為T1N0M0（即Ⅰ期）。醫生建議行甲狀腺部分切除術，術后恢復良好，無需放化療。

張女士持有某知名保險公司一份終身重疾險，保額50萬元，并附加了“惡性腫瘤——輕度”保障責任。

她依約提交完整病歷資料申請理賠，期待能獲得一筆輕癥賠付以彌補醫療支出和收入損失。

不過三個月后，保險公司出具《理賠決定書》，稱其病情雖屬惡性腫瘤，但根據合同約定屬于“惡性腫瘤——輕度”范疇僅可獲賠基本保額的30%，而該產品條款中并未包含“惡性腫瘤——輕度”這一項輕癥責任，故不予賠付。

張女士不解：明明得了癌，為何連輕癥都不賠？

此案例并非個例，這幾年“惡性腫瘤——輕度”成為重疾險理賠引發糾紛的高發領域，許多投保人認為只要是癌癥就能獲得全額賠付，卻不知保險合同已通過精細化分類將部分早期、低危癌癥排除在重疾范圍之外，甚至對是否屬于輕癥還設定了較為嚴格的條件。

作為曾長期從事商事審判、審理過上百起保險糾紛案件的法官，又曾在大型保險公司擔任法律顧問，我對這類條款的設計邏輯、司法裁判尺度有著深刻理解。今天我想從法律與實務雙重維度，為你拆解這場“癌癥重疾”的認知錯位。

二、保險合同如何定義“惡性腫瘤——輕度”

我們先來看保險合同是如何定義“惡性腫瘤——輕度”的：

指惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經血管、淋巴管和體腔擴散轉移到身體其他部位，病灶經組織病理學檢查結果明確診斷，臨床診斷屬于ICD-10惡性腫瘤類別及ICD-O-3腫瘤形態學編碼屬于3、6、9范疇，但不在“惡性腫瘤——重度”保障范圍內的疾病。且特指下列六項之一：

1. TNM分期為Ⅰ期的甲狀腺癌；

2. TNM分期為T1N0M0期的前列腺癌；

3. 黑色素瘤以外的未發生淋巴結和遠處轉移的皮膚惡性腫瘤；

4. 相當于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細胞白血病；

5. 相當于Ann Arbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；

6. 未發生淋巴結和遠處轉移且WHO分級為G1級別的神經內分泌腫瘤。

下列疾病不屬于“惡性腫瘤——輕度”，不在保障范圍內：

ICD-O-3編碼屬于0（良性）、1（動態未定）、2（原位癌/非侵襲性癌）的疾病，如原位癌、癌前病變、交界性腫瘤等。

這份定義有兩個核心層次。

第一層：正面列舉哪些算“輕度惡性腫瘤”

它不是籠統宣稱所有早期癌癥都是輕癥，而是明確把范圍限定在六種特定類型上，特別是甲狀腺癌、前列腺癌這類預后非常理想、治愈率很高的癌癥。這就是說，盡管都歸為癌癥，但只有列入這六類清單中的病癥，才有可能觸發輕癥賠付

第二層：反向排除更“邊緣化”的病變

即便形態學編碼為3（屬于原發性惡性），不過若遇到原位癌、交界性腫瘤、非浸潤性癌這類情形，仍然明確被排除于“惡性腫瘤——輕度”之外這表明保險公司并非僅僅關注病理結論中有無“癌”字而是更注重其生物學行為是否存在侵襲性以及是否有轉移的可能性。

值得一說的是，這個定義是從中國保險行業協會發布的《重大疾病保險的疾病定義使用規范（2020年修訂版）》來的在行業里有統一性，所以不同公司產品里的“惡性腫瘤——輕度”標準差不多，沒啥明顯差別。

我在法院任職期間曾審理一起類似案件：一位患者被診斷為T1aN0M0甲狀腺乳頭狀癌，保險公司以其屬于“惡性腫瘤——輕度”為由拒絕按重疾賠付，僅同意支付輕癥保險金。

但經過核查，這個產品的條款里頭壓根就沒設置“輕癥”的責任項目，也沒把這類疾病放到任何賠付的范圍里。

最終法院認定，保險公司在銷售過程中未充分提示該疾病的特殊歸類，導致消費者產生合理信賴，遂判決支持全額重疾賠付。

這表明一個事實：即使條款設計得再嚴密，如果未能充分告知相關方的話。那么仍然可能面臨法律風險的問題存在性不容忽視的挑戰和后果。

三、如何判斷自己是否符合“惡性腫瘤——輕度”的理賠條件

面對一張病理報告和復雜的保險條款，普通人往往無從下手。作為處理過數十起此類案件的律師，我總結出一套實用判斷流程：

第一步：確認病理診斷是否落入六大類型之一

翻開你的出院小結，或者病理報告，用心去尋覓下面這些內容：

腫瘤部位（如甲狀腺、前列腺、皮膚）

TNM分期（特別是T、N、M三項）

是否存在淋巴結或遠處轉移

WHO分級或Ki-67指數（用于神經內分泌腫瘤）

比如說要是報告呈現出“甲狀腺乳頭狀癌，pT1a，N0M0”那便完全契合第（1項；要是出現“皮膚基底細胞癌，不存在淋巴結轉移”，那就符合第（3項。

第二步：核對保險合同是否包含“惡性腫瘤——輕度”責任

這可是最最關鍵的一步，好多消費者都錯誤地覺得只要患上癌癥就能獲得賠付，可卻忽略了這么個事兒：并不是所有的重疾險都會自動把“惡性腫瘤——輕度”這個輕癥責任給包含進去。

請查閱保單所附的《保險條款》，仔細閱讀“輕癥疾病列表”及 “中癥疾病目錄”，確認是否包含有‘惡性腫瘤——輕度’字樣。若未發現相關內容，即便您符合醫學上的診斷標準也無法獲得相應的賠付服務手續。

我曾代理一位客戶，其持有的是一款老版重疾險，輕癥列表中僅有“極早期惡性腫瘤或惡性病變”，且明確限定必須是原位癌或非浸潤性癌。而客戶實際患的是T1期甲狀腺癌，既不屬于重疾，也不屬于輕癥，最終陷入“有癌無賠”的尷尬境地。

第三步：排除ICD-O3編碼為0、1、2的情形

就算醫生口頭說的是“癌癥”也得提防有沒有“偽惡性”這種情況，比如說：

宮頸CINIII級（即原位癌），ICDO3編碼為2；卵巢交界性漿液性囊腺瘤，編碼為1，結直腸腺瘤伴高級別上皮內瘤變，編碼為2。

這些雖然帶有“癌樣”特征但在保險語境下不被視為真正意義上的“惡性腫瘤”，無論是重度還是輕度，均不在賠付范圍內。

在擔任保險公司法律顧問期間，深有體會，公司風控部門極為重視對ICD-O3編碼的審核，一旦發現編碼為2及以下，即刻啟動拒賠流程，但從消費者角度而言，此專業門檻頗高，極易引發誤解。

因此我的建議是：拿到病理報告后，第一時間詢問主治醫生該腫瘤的ICD-O3編碼并保留書面記錄。

四、保險公司常見的拒賠理由及法律反擊路徑

結合多年辦案經驗，我發現保險公司針對“惡性腫瘤——輕度”的拒賠主要集中在以下幾個方面：

理由一：“您所患疾病屬于‘惡性腫瘤——輕度僅可按輕癥賠付，而本產品無此項責任”

這是最為典型的拒賠說辭，從表面瞅著，是符合條款的，可實際上，是暗藏著陷阱。

反駁觀點：

根據《中華人民共和國保險法》第十七條，對于免除保險人責任的條款，保險公司負有提示和明確說明義務。所謂“免除責任”，不僅包括直接免責，也包括限責、降級賠付、縮小保障范圍等情況。

最高人民法院相關的判例明確顯示，那種把本應是重疾的病癥，降為輕癥，并且還設置更低賠付比例的條款，屬于減輕保險人責任的格式條款，需依照《保險法》第十七條予以規范。

換句話說，如果保險公司在銷售過程中沒有用加粗、加黑或要求單獨簽署等方式顯著提醒消費者“此類癌癥可能僅按輕癥進行賠付，甚至不予賠付”，這樣后續糾紛中就很難憑這一條款和消費者抗衡。尤其是在互聯網投保場景下，頁面滾動速度快，字體偏小，相關提示內容不突出，就更容易被認定為“未盡到說明義務”

我在審理某起案件時就曾指出：保險公司不能一邊享受格式條款帶來的便利，一邊逃避相應的告知責任。若無法提供錄音錄像、電子簽名回執等證據證明已履行說明義務，則相關限制性條款不應生效。

理由二：“該疾病屬于原位癌或非浸潤性癌，不在保障范圍內”

此類拒賠多見于婦科、消化道腫瘤患者，

反駁觀點：

關鍵在于病理報告的精確性和權威性。若多家三甲醫院出具的報告中均顯示存在腫瘤微小浸潤、突破基底膜或脈管侵犯跡象，則不應輕率地將之歸類為“非浸染癌”范疇內。。

除此之外，《《保險法》第三十條規定：“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院應當作出有利于被保險人和受益人的解釋。”

這就意味著，在醫學界存在模糊定義的情況下，法院傾向于保護弱勢的一方。舉個例子來說明：有些腫瘤盡管編碼是1而標稱為交界性狀態但實際上有潛在侵襲風險時卻被拒絕賠付的制度則顯得極為不公且過于嚴苛了

理由三：“您未購買附加特藥險或未在指定藥店購藥，故院外用藥費用不予報銷”

這種情況常見于靶向藥治療。

反駁觀點：

這類屬于典型的免責條款，必須進行顯著提示，并且作出明確說明。倘若保險公司，在投保頁面中，未在醒目位置標注“院外購藥需另行投保特藥險”，抑或未對“指定藥店”作出清晰、詳盡的闡釋，這樣便不可以此為由拒絕賠付。

新疆某法院判決就曾明確認定：保險公司單方面變更條款、新增免責事項，在續保時未重新履行提示說明義務的，相關條款不產生效力。參見2024）新3101民初8080號

這是我作為曾經擔任過法官的人特別關注的：消費者合理的信賴利益必須受到法律的保護。若連續多年續保同一產品，前期均正常賠付后突然設置門檻并拒絕理賠明顯違背了誠信原則和法律規定所應給予的保障與承諾穩定性需求性的平衡性以及信任關系的維持及加強的重要意義是顯而易見的尊重不足導致失信于民造成對法律的漠視以及對公眾權利的不負責任之舉實難容忍不免令人感到惋惜同時也在警示著市場上的企業應當嚴格遵守其做出的各項保證讓民眾得到應有的保護感這樣消費者的權益才能獲得更為全面而有效的維護使社會和諧穩定地發展下去而不受負面影響從而推動社會的持續進步這是不容忽視的法律問題更是值得大家共同思考的社會議題 。

結語

回到最初的問題：為什么我會選擇成為一名專攻保險糾紛的律師？

因為在法院工作的那些年，我親眼目睹太多家庭在疾病面前雪上加霜——不是因為病治不好，而是因為理賠被拒。保險本應是抵御風險的最后一道防線，卻不該成為壓垮患者的最后一根稻草。

“惡性腫瘤輕度”這一說法的出現，從根本而言是保險業朝著科學化、精細化方向發展的體現，它將不同惡性程度的癌癥加以區分，避免資源亂搭配，原本的想法是值得肯定的不過，此處存在一個問題，這種專業上的劃分是否以足夠透明的方式傳遞到了普通消費者那里

一位985高校法學專業畢業的法官轉行做律師，不是為了站在體制內評判是非，而是為了走進人群，幫助每一個被條款困住的人找回屬于他們的正義。

要是你正遭遇重疾險被拒賠的情況，不妨問問自己好幾個問題：

我買的到底是什么產品？有沒有包含“惡性腫瘤——輕度”責任？

業務員當時是怎么說的？有沒有承諾“所有癌癥都能賠”？

保險公司有沒有把免責條款講清楚？有沒有讓我簽字確認？

我的病理報告到底屬于哪一類？能不能請專家二次解讀？

這些問題的答案，往往決定了案件走向，

最后得記住這么句話：癌癥可不分啥嚴重不嚴重的，但那賠償是能夠去爭取的，

無論你是剛剛收到拒賠通知，還是正在猶豫要不要起訴，我都愿意用我在法院積累的裁判思維、在保險公司掌握的內部規則、在律所錘煉的專業技能，為你爭取應有的權益。