清醒插管總嗆咳、進(jìn)鏡難？這些關(guān)鍵細(xì)節(jié)幫你破局

剛工作那會，最怕的就是“清醒插管”。

因為不會，所以覺得它太難——病人醒著、張嘴、配合、不嗆，還得把管子順進(jìn)去。

后來自己硬著頭皮啃，從不會到會，從會到熟練，現(xiàn)在我自己帶年輕醫(yī)生操作，基本上都能做到?jīng)]什么不適。

回頭看看，這條路其實是走出來的。今天把這些年來的心得捋一捋，給覺得“清醒插管很難”的年輕同行做個參考。

一、清醒插管是基本功，不會就說不過去

先放一句話：清醒插管是麻醉醫(yī)生的基本功，不會，就不是一個合格的麻醉醫(yī)生。

這話不是我說的，是這行里老一輩傳下來的，也是我們科領(lǐng)導(dǎo)對年輕麻醉醫(yī)生的要求。以前設(shè)備沒那么好，困難氣道全靠清醒盲探頂上。現(xiàn)在可視喉鏡、纖支鏡都有了，清醒插管的門檻確實低了，但并不意味著可以不學(xué)。

因為你永遠(yuǎn)不知道什么時候會碰上一個張口受限、頸椎活動不了、面罩通不進(jìn)氣的病人。那時候，清醒插管就是你最后的底牌。

二、我是怎么學(xué)會的

我沒去其它醫(yī)院進(jìn)修過（我的職稱走的是教師系列，無臨床進(jìn)修的必須要求），全靠自己看書、看文獻(xiàn)、看教學(xué)視頻，一點一點琢磨出來的。

最開始當(dāng)然不會。實習(xí)的時候看老師經(jīng)鼻盲探插管，聽呼吸音，覺得流程挺簡單，輪到自己做就懵了。后來去燒傷科做麻醉——我們醫(yī)院燒傷科是省內(nèi)唯一的燒傷研究中心，有專門的手術(shù)室，全身大面積燒傷的病人很多，這類病人大多需清醒插管。有時一天插2、3個，然后再不斷地去思考、總結(jié)，插著插著就熟了。到后來，我做清醒插管的時間，甚至和麻醉快誘導(dǎo)差不多，而且病人耐受也很好。

這件事讓我明白一個道理：沒有學(xué)不會的技術(shù)，只有不夠多的機(jī)會，和不夠深的琢磨。

三、那些沒人告訴你的細(xì)節(jié)

以前剛實習(xí)跟著老師學(xué)纖支鏡插管的時候，有個困惑沒人告訴我：纖支鏡不是萬能的嗎？怎么老師剛剛還要讓我?guī)兔ν邢骂M？

后來獨立上班后，才想明白——全麻誘導(dǎo)后舌頭會后墜，把咽部堵死，纖支鏡進(jìn)去什么都看不見。托下頜是把舌頭抬起來，給鏡子騰出一條路。

這個簡單的道理，書上沒寫，老師也沒講，是自己親自去做了以后才悟出來的。

還有表麻。我寫過一篇文章叫“咳嗽噴霧”，這是我自己琢磨出來的方法——用噴霧器把利多卡因噴到咽喉部，病人咳嗽幾下，藥就進(jìn)去了。效果比霧化好，比含服潤滑劑準(zhǔn)。后來發(fā)現(xiàn)這個方法外面沒人提過，可能還真是我的獨創(chuàng)（前段時間我發(fā)現(xiàn)某個公眾號盜用了我的這個方法，只是它換了一個寫法，我投訴抄襲竟然沒成功，非常鄙視這樣的行為）。

再說進(jìn)鏡的角度。很多人看視頻里老師三兩下就進(jìn)去了，以為自己也能行，結(jié)果一上手，鏡子在口咽部亂竄，是哪兒都分不清。問題出在哪？進(jìn)鏡時要讓病人慢慢呼吸，纖支鏡越過舌面時要有一個上抬的動作，再往下 會厭就顯露出來了， 而不是直挺挺地往里懟。

細(xì)節(jié)決定成敗。網(wǎng)上有很多清醒插管的視頻，看著很炫，但你照著做，大概率還是不會。因為很多關(guān)鍵的細(xì)節(jié)——身體怎么站、鏡子怎么拿、病人嗆了怎么辦、怎么送導(dǎo)管。。。。。。——視頻里根本不會告訴你。

四、我現(xiàn)在的方法

這些年摸索下來，我總結(jié)了一套流程，供參考：

第一步：鎮(zhèn)靜

右美托咪定+舒芬太尼是不錯的選擇，給一點，病人安靜、配合、不抑制呼吸。

第二步：表麻

這是最關(guān)鍵的一步。表麻做不好，后面全白搭。

我的做法是：先用噴霧器把2%利多卡因噴到舌頭上、雙側(cè)扁桃體窩、口咽、鼻咽部，讓病人咳幾下，藥就散開了。然后讓病人慢慢呼吸，纖支鏡跨過口咽抵達(dá)聲門后，通過工作通道，或直接環(huán)甲膜穿刺往氣管內(nèi)注射2%利多卡因，病人再次咳嗽，氣管內(nèi)表麻就完成了。不建議單純靠霧化或者含服潤滑劑，效果不夠，病人容易嗆。

第三步：插管

導(dǎo)管前端涂好潤滑劑，到了聲門口后，輕輕旋轉(zhuǎn)一下導(dǎo)管，順進(jìn)去。管子進(jìn)不去、病人又嗆咳，那基本是聲門的表麻不夠，可以再加一點。

有人說要用鷹嘴導(dǎo)管，說好過聲門。我用加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管也一樣，差別不大，所以不用擔(dān)心你科室沒有它。

五、給年輕醫(yī)生的幾句話

清醒插管這幾年熱度很高，和超聲一樣，被認(rèn)為是麻醉技術(shù)進(jìn)步的代表。但熱度歸熱度，學(xué)會才是自己的。

如果你現(xiàn)在還覺得清醒插管很難，不妨換個思路：它不是一項高不可攀的技術(shù)，而是一套需要拆解的動作。表麻怎么做、鎮(zhèn)靜怎么給、鏡子怎么走、病人嗆了怎么辦——把這些細(xì)節(jié)一個一個練熟，你就能做下來。

我們領(lǐng)導(dǎo)要求科室年輕醫(yī)生必須學(xué)會清醒插管，這些年也安排我培訓(xùn)了不少年輕醫(yī)生。回頭看，那些一開始覺得“我肯定不行”的人，最后都行。

所以，你也行。