【前列腺動(dòng)脈栓塞】系列三：術(shù)前檢查

Pre-PAE evaluationPAE 前評估

術(shù)前評估應(yīng)排除導(dǎo)致膀胱出流阻塞和/或除 BPH 外的 LUT 等疾病，如膀胱過度活躍、擾流肌和尿道功能障礙、神經(jīng)系統(tǒng)異常、前列腺癌、前列腺炎、膀胱癌、尿道狹窄和尿路感染。此外，評估前列腺和局部血管解剖結(jié)構(gòu)也很重要。

體格檢查、特定問卷、實(shí)驗(yàn)室和尿動(dòng)力學(xué)及影像學(xué)檢查均應(yīng)進(jìn)行。

圖 5 總結(jié)了 PAE 前的評估過程。影像治療包括前列腺超聲、計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）和磁共振成像（MRI）。

PAE 前評估的流程圖總結(jié)

前列腺超聲（us）和超聲彈性成像（US-E）

超聲提供關(guān)于前列腺、腎臟和膀胱的重要信息，如大小、體積、形態(tài)以及排尿后殘留體積（PVR）。

超聲檢查可以進(jìn)行經(jīng)腹或經(jīng)直腸檢查，后者是最準(zhǔn)確的評估方式。在形態(tài)評估中，外圍區(qū)相較于過渡區(qū)呈均勻且高回聲。

中央?yún)^(qū)和過渡區(qū)可能難以區(qū)分，通常統(tǒng)稱為中央腺體。在年長患者中，過渡區(qū)可能變得更加異質(zhì)化。

前列腺囊是實(shí)質(zhì)與鄰近脂肪之間的一條細(xì)線。當(dāng)前列腺大于 50 毫升時(shí)，前列腺體積測量更準(zhǔn)確（23 ）。

PVR 的使用是評估膀胱出口阻塞（BOO）的程度，但其存在觀察者間的差異，因此會(huì)使用其他參數(shù)以提高準(zhǔn)確性，例如 residual fraction 分?jǐn)?shù)，計(jì)算公式為（PVR x 100）/空前體積。（ (PVR x 100) / prevoid volume ）

US-E 是 PAE 前后評估中的一種新工具，能夠提供 BPH 的重要解剖和功能信息。

前列腺彈性通過剪切波速度（SWV）測量實(shí)現(xiàn)，過渡區(qū)彈性模量（EM）與 BOO 嚴(yán)重程度有顯著相關(guān)性（25 ）。

獲得整個(gè)過渡區(qū)（位于前列腺中部三分之一處）的平均 SWV 值。樣本 SWV 值通過右側(cè)尿道周過渡區(qū)和相鄰周周區(qū)的 0.5 cm 2 興趣區(qū)域（ROI）獲得，并計(jì)算它們之間的比值。彈性圖終點(diǎn)包括 SWV（單位 m/s）和 EM，單位為千帕斯卡（kPa）

AE 前（A）和 1 個(gè)月隨訪（B）經(jīng)直腸超彈片顯示腺體體積減少和前列腺彈性模量減少。

計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）和 CT 血管造影（CTA）

MRI 和超聲是 PAE 前最常見的影像學(xué)方式，有時(shí)也會(huì)使用 CT。

CTA 通過在手術(shù)前對前列腺動(dòng)脈的起點(diǎn)進(jìn)行表征，有助于更好的手術(shù)規(guī)劃。

它也有助于評估前列腺小動(dòng)脈，有助于識別棘手吻合，并在手術(shù)前發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化（ 見圖 7 ）。

Maclean 等（ 26 ）分析了 110 次接受 PAE 患者的術(shù)前 CTA 檢查，發(fā)現(xiàn) 214/220 側(cè)盆腔有前列腺動(dòng)脈供給，準(zhǔn)確率為 97.3%。該研究還顯示吻合檢測的靈敏度為 59.0%，特異性為 94.2%。

然而，CTA 存在一些缺點(diǎn)，包括前列腺實(shí)質(zhì)評估有限、需要靜脈造影劑以及輻射暴露。

PAE 前錐體束 CT（CBCT）是一種選擇，允許以較低輻射劑量進(jìn)行 PA 識別，相較于傳統(tǒng) CTA（并提升信噪比和對比度）

（A）從左側(cè)斜視角拍攝的 3D 電影化 CTA 圖像顯示左前列腺動(dòng)脈（白色箭頭），該動(dòng)脈起源于左內(nèi)髂動(dòng)脈的前分支。還要注意因前列腺增生（箭頭）引起的前列腺肥大。（B）通過 MIP 重建發(fā)現(xiàn)左前列腺動(dòng)脈起點(diǎn)（白色箭頭）。

磁共振成像（MRI）和 MRI 血管造影（MRA）
MRI 能很好地評估前列腺的解剖學(xué) 腺體因其更優(yōu)的軟組織特征。手術(shù)前 測量方法包括中心腺體積（CG）、全腺體積（WG）， 前列腺帶體體積指數(shù)（ZVi = CG 體積 / WP 體積）膀胱內(nèi)前列腺突出（IPP）在 MRI 上評估效果更好。

基礎(chǔ) CG 和 WP 體積以及 ZVi 與接受 PAE 患者的臨床結(jié)局有強(qiáng)烈相關(guān)性。Assis 等（28 ）比較了基線容量與臨床結(jié)局，顯示 PAE 前 WP 和 CG 體積較高與 PAE 后臨床改善程度呈正相關(guān)。

ZVi 也與臨床改善程度相關(guān)。臨床結(jié)局較佳計(jì)算的基線 ZVi 閾值為> 0.45，敏感度 85%，特異性 75%。因此，建議將這些測量納入所有影像學(xué)的治療前評估（ 見圖 8 ）

軸向（A，C）和矢狀面（B，D）T2WI 展示了 MRI 中整個(gè)前列腺體積（WP）和中央腺體體積（CG）（中央?yún)^(qū)+過渡區(qū)）的計(jì)算。前列腺尺寸：6.7 X 4.7 X 5.6 厘米。全前列腺容積（WP）：92 厘米 3 。中央腺體體積（CG）（中央?yún)^(qū)+過渡區(qū)）：45 厘米 3 。ZVi - 緯向體積指數(shù)（CG/WP）：0.49

IPP 是通過測量前列腺從尖端到腺體底部，沿矢狀面膀胱周長測量得出的參數(shù)（ 見圖 9 ）。

IPP 可能與多種 BPH 治療方案的結(jié)局相關(guān)。研究表明，膀胱出流阻塞且 IPP 較高的男性對醫(yī)療治療反應(yīng)較差（ 29 – 31 ）。

關(guān)于 PAE，現(xiàn)有研究仍然稀少，但有人指出 IPP 的增加對 PAE 后結(jié)果無害（ 32 ， 33 ）。一項(xiàng)最新研究（ 34 ）顯示，IPP 不會(huì)影響 PAE 的療效。

矢狀 T2WI 顯示 MRI 中前列腺（IPP）指數(shù)計(jì)算的膀胱內(nèi)突出。膀胱內(nèi)前列腺突出：2.2 毫米。

MRI 還可以識別患者癥狀的其他原因，尤其是前列腺癌。

結(jié)合解剖學(xué)和 DCE 血管造影序列，使用磁共振血管造影（MRA）進(jìn)行 PAE 前的重建，實(shí)現(xiàn)后處理 MIP 和體積渲染重建。最適合融合的序列是具有大視野（解剖序列）的體積 3D-T2WI 序列：在冠狀視角中研究主動(dòng)脈髂動(dòng)脈支（“流空”），以及在冠狀視角中同樣具有視野（FOV）和 T2WI 角度的高時(shí)間和空間分辨率 DCE（血管序列）（ 見下圖10 ;電影 1 ）。

通過融合體積 T2 和 DCE 血管造影序列（具有相同的視角和采集平面），結(jié)合 MIP 重建，可以識別前列腺動(dòng)脈及其分支

該“路線圖”方案允許在栓塞前準(zhǔn)確識別前列腺動(dòng)脈起點(diǎn)，可能減少 DSA 獲得次數(shù)，從而減少時(shí)間和輻射劑量（ 35 ）。 表 3 總結(jié)了 PAE 前評估中使用的 MRI 參數(shù)。

表 4 包含 一份擬議的 MRI 報(bào)告模板，總結(jié)了將要進(jìn)行的關(guān)鍵影像特征 地址為 PAE。

表格中圖像的放大版本如下圖4.

（A）體積渲染后處理重建圖像，展示 IV 型右前列腺動(dòng)脈（紅色箭頭）。（B）DSA 作為同一患者中的“金標(biāo)準(zhǔn)”血管評估：IV 型右前列腺動(dòng)脈。左：右 IV 型前列腺動(dòng)脈近端 DSA 視圖（紅色箭頭）。右側(cè)：同一動(dòng)脈的遠(yuǎn)端 DSA，顯示前列腺內(nèi)分支（紅色箭頭）。

內(nèi)容來源：謝波介入

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介入小崔哥

崔偉醫(yī)學(xué)博士

廣東省人民醫(yī)院 微創(chuàng)介入科

• 擅長肺結(jié)節(jié)與肺癌、原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌、梗阻性黃疸（膽管癌、胰腺癌等）、胃癌、結(jié)直腸癌、血管瘤、子宮肌瘤等良惡性腫瘤的微創(chuàng)介入（灌注化療、栓塞、消融、粒子、支架、濾器、輸液港等）與綜合治療（化療、靶向、免疫等）

• 微信公眾號“介入小崔哥”創(chuàng)立人

• 火爆全網(wǎng)的“腫瘤思維導(dǎo)圖”主編

• 榮獲2021、2022年度“年度好大夫”稱號

• 廣東省器官醫(yī)學(xué)與技術(shù)學(xué)會(huì)腫瘤精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì) 常務(wù)委員

• 嶺南血管瘤血管畸形聯(lián)盟 常務(wù)理事

• 廣東省基層醫(yī)藥學(xué)會(huì)呼吸介入診療專委會(huì) 委員

• 《中華介入放射學(xué)電子雜志》 通訊編委

• 主持國家自然科學(xué)基金青年項(xiàng)目一項(xiàng)

• 榮獲廣東省醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)一項(xiàng)

• 曾多次受邀參加國內(nèi)外學(xué)術(shù)會(huì)議，在北美放射學(xué)年會(huì)（RSNA，專業(yè)領(lǐng)域top1）等會(huì)議進(jìn)行口頭報(bào)告

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