腫瘤的病理診斷！腫瘤病理12講·第1講

世界著名臨床學(xué)家William Osler 有句話(huà)，As is our pathology, so is our medicine，即病理學(xué)為醫(yī)學(xué)之本。中國(guó)外科之父裘法祖教授也說(shuō)過(guò)，最后一句話(huà)要由病理學(xué)家來(lái)說(shuō)。醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，病理診斷是最權(quán)威和最可靠的診斷。病理學(xué)家也常被稱(chēng)為醫(yī)生的醫(yī)生。對(duì)于臨床醫(yī)生和腫瘤患者來(lái)說(shuō)，病理都是腫瘤診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

結(jié)合《癌生物學(xué)》（The Biology of Cancer, Robert A. Weinberg 著）的經(jīng)典理論框架與病理學(xué)實(shí)踐，以“腫瘤病理為主、腫瘤機(jī)制為輔”，我們制作了一個(gè)既基礎(chǔ)又前沿的12講課程——《腫瘤病理12講》。該課程采用總分結(jié)構(gòu)，前八講為總論（涵蓋核心概念、共性機(jī)制、診斷方法、分子病理等），后四講為各系統(tǒng)代表性腫瘤病理專(zhuān)題。

思維導(dǎo)圖很好，來(lái)自網(wǎng)絡(luò)整理，特此感謝！

第一部分是關(guān)鍵，包括：①腫瘤病理，主要談?wù)劜±碓\斷流程和病理報(bào)告；②細(xì)胞病理、③組織病理、⑤免疫組化和⑥分子病理，中間穿插④腫瘤的分子病理基礎(chǔ)；⑦腫瘤分級(jí)、分期與預(yù)后和⑧分子分型與免疫分型，主要分享病理在臨床實(shí)踐和科研活動(dòng)的應(yīng)用。本次是第一講，腫瘤病理的概述。

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既然主題是腫瘤病理，腫瘤仍然是需要重點(diǎn)闡明的對(duì)象。在《腫瘤免疫12講》中，我們有句話(huà)反復(fù)說(shuō)，腫瘤來(lái)源于相應(yīng)的正常組織，但具備了新表型。這句話(huà)其實(shí)是《癌生物學(xué)》中的內(nèi)容，其背景是歷史上相當(dāng)一段時(shí)間，腫瘤被認(rèn)為是外來(lái)物，而不是源自機(jī)體自身。

在病理視角下談?wù)撃[瘤，我們需要掌握、起碼應(yīng)該了解組織分類(lèi)和來(lái)源，三胚層及其分化發(fā)育的器官，并熟悉不同組織常見(jiàn)的腫瘤類(lèi)型。在《癌生物學(xué)》（第2版中譯本）第52頁(yè)有一張圖表，清晰地展示了腫瘤的分類(lèi)與組織來(lái)源。

有了以上知識(shí)的鋪墊，我們就可以重點(diǎn)談病理了。病理的核心作用是明確診斷。我們重點(diǎn)分享病理診斷的定義、流程和分類(lèi)。病理診斷是指對(duì)手術(shù)切除、內(nèi)鏡活檢、細(xì)針穿刺等方式獲取的人體組織或細(xì)胞，固定染色后，在顯微鏡下進(jìn)行觀察，從而研究疾病病因、發(fā)病機(jī)制、形態(tài)結(jié)構(gòu)、功能和代謝等方面的改變，是大多數(shù)疾病，尤其是腫瘤診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

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病理診斷是以組織大體（肉眼）改變、鏡下組織結(jié)構(gòu)和細(xì)胞病變特征為依據(jù)而做出的綜合判斷，比根據(jù)病史、癥狀和體征等做出的臨床診斷、利用各種影像所做出的影像診斷和利用各種檢驗(yàn)指標(biāo)做出的檢驗(yàn)診斷更具客觀性。

病理診斷的一般流程包括取樣、制片、染色和診斷四個(gè)步驟。根據(jù)樣本類(lèi)型，病理診斷可分為組織病理和細(xì)胞病理，是病理診斷的兩類(lèi)基本方式，主要是形態(tài)學(xué)觀察。通過(guò)分別與免疫技術(shù)、分子生物學(xué)技術(shù)結(jié)合，病理診斷擴(kuò)展出兩個(gè)重要分支：免疫病理和分子病理，將病理診斷從組織、細(xì)胞水平帶入分子水平時(shí)代。

組織病理有石蠟切片和術(shù)中冰凍切片兩種制片方式，各有優(yōu)劣。石蠟切片制備過(guò)程繁瑣，耗時(shí)較長(zhǎng)，一般需要3-5天才能出具結(jié)果，但是清晰度高，切片可以長(zhǎng)期保存。冰凍切片主要用于術(shù)中診斷，通過(guò)低溫將組織快速冷卻硬化，半小時(shí)左右即可出具結(jié)果，但清晰度不如石蠟切片，誤診率相對(duì)較高。

細(xì)胞病理有巴氏涂片及液基薄層細(xì)胞學(xué)制片兩種方式。巴氏涂片法利用刮板從宮頸處刮取脫落細(xì)胞，然后直接在玻片上涂片、固定和染色。巴氏涂片法操作簡(jiǎn)便，但細(xì)胞易丟失、制片質(zhì)量差，已經(jīng)逐步被液基薄層細(xì)胞學(xué)制片替代。液基薄層細(xì)胞學(xué)制片采用兩次離心和獨(dú)立染色，易于自動(dòng)化、標(biāo)準(zhǔn)化，目前已成為我國(guó)主流細(xì)胞學(xué)制片方式。

免疫組織化學(xué)（Immunohistochemistry, IHC）利用抗原與抗體的特異性結(jié)合原理，通過(guò)標(biāo)記于抗體上的顯色底物（如酶、熒光素、同位素、 金屬離子等），對(duì)組織內(nèi)的特定蛋白進(jìn)行定位、定性和定量檢測(cè)。免疫組化歷史悠久，但也隨著基礎(chǔ)研究和臨床應(yīng)用的發(fā)展而不斷升級(jí)，目前已經(jīng)從單色逐步過(guò)渡到多色組化。

分子病理將分子生物學(xué)技術(shù)應(yīng)用于病理診斷中，以組織以及細(xì)胞標(biāo)本為載體，從基因水平上檢測(cè)細(xì)胞和組織的分子遺傳學(xué)變化，主要包括聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）、熒光原位雜交（FISH）和高通量測(cè)序（NGS）等。目前臨床上使用的高通量測(cè)序主要是二代測(cè)序，其他如單細(xì)胞測(cè)序和空間轉(zhuǎn)錄組測(cè)序等，主要用于科研。

關(guān)于病理報(bào)告的解讀，我們結(jié)合廣東省中醫(yī)院病理科楊海峰醫(yī)生在 B 站關(guān)于的視頻分享，做個(gè)簡(jiǎn)要梳理。對(duì)于臨床醫(yī)生而言，解讀病理報(bào)告不僅僅是看懂結(jié)論，更是一個(gè)將形態(tài)學(xué)診斷轉(zhuǎn)化為臨床決策（手術(shù)范圍、輔助治療、預(yù)后評(píng)估）的邏輯推演過(guò)程；需要關(guān)注分期的精確性、治療的靶點(diǎn)、復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)以及報(bào)告的局限性。

在保證基本信息無(wú)誤前提下，作為醫(yī)生，無(wú)論是否病理醫(yī)生，解讀病理報(bào)告最好遵循三個(gè)層次。①定性。確定腫瘤性質(zhì)（良性/惡性/交界性，亞型等）；②定量，通過(guò)TNM分期和分級(jí)量化嚴(yán)重程度；如果是臨床醫(yī)生，還要③定策，基于分子標(biāo)志物和指導(dǎo)性建議，制定手術(shù)、放化療、靶向或免疫治療方案。

不僅要看是腺癌還是鱗癌，也要關(guān)注特殊亞型。如肺腺癌中的微乳頭型、實(shí)性型成分占比高，提示預(yù)后差，即使早期也可能需要輔助化療。乳腺癌中的浸潤(rùn)性小葉癌和導(dǎo)管癌，其治療反應(yīng)和轉(zhuǎn)移模式不同。關(guān)注最新的腫瘤分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，核分裂象和壞死情況是判斷高級(jí)別腫瘤的關(guān)鍵指標(biāo)。

醫(yī)生需從描述中提取數(shù)據(jù)，自行核對(duì)或驗(yàn)證病理醫(yī)生給出的pTNM分期。pT（原發(fā)灶）的浸潤(rùn)深度要精確到毫米（如胃癌浸潤(rùn)至漿膜下層和漿膜層，分別對(duì)應(yīng)分期的T3和T4a）。pN（淋巴結(jié)）陽(yáng)性數(shù)目與比率，不僅看陽(yáng)性個(gè)數(shù)，還要計(jì)算淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率（LNR）。在某些癌種（如胃癌、胰腺癌），LNR比單純N分期更能預(yù)測(cè)預(yù)后。切緣狀態(tài)，R0/R1/R2明確是顯微鏡下陰性（R0）還是陽(yáng)性（R1）。

免疫組化與分子病理是值得臨床醫(yī)生特別關(guān)注的部分，直接決定治療方案。預(yù)后指標(biāo)，如Ki-67指數(shù)（增殖活性），高表達(dá)通常意味著對(duì)化療敏感但復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)也高。激素受體ER/PR（乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌）指導(dǎo)內(nèi)分泌治療。PD-L1表達(dá)的TPS或CPS評(píng)分，決定免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ICI）的使用門(mén)檻（不同癌種截?cái)嘀挡煌绶伟㏕PS≥1%或≥50%）。

對(duì)于普通患者和家屬來(lái)說(shuō)，抓住幾個(gè)核心板塊，也能讀懂病理報(bào)告的大部分信息。首先是確定這個(gè)報(bào)告是自己或者家人的。其次，看病理診斷的結(jié)論。這是報(bào)告的核心部分，重點(diǎn)關(guān)注以下幾個(gè)關(guān)鍵內(nèi)容。

1. 病變性質(zhì)良性還是惡性。良性常見(jiàn)詞匯如炎性、增生、腺瘤、息肉、囊腫等。惡性常見(jiàn)詞匯如癌（上皮組織來(lái)源，如肺腺癌、胃鱗癌）、肉瘤（間葉組織來(lái)源，如骨肉瘤）、淋巴瘤、黑色素瘤等。伴隨描述常出現(xiàn)異型性明顯、核分裂象易見(jiàn)、浸潤(rùn)性生長(zhǎng)等。2. 腫瘤的分化程度。高分化惡性程度較低，生長(zhǎng)慢；低分化或未分化惡性程度高。3. 浸潤(rùn)深度。原位癌只在表皮層，而浸潤(rùn)性癌已經(jīng)突破基底膜。報(bào)告會(huì)描述浸潤(rùn)深度（如浸潤(rùn)至肌層、浸潤(rùn)0.5cm），這與TNM分期的 T 分期相關(guān)。4. 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況（N分期）的格式通常為淋巴結(jié)（X/Y）。Y指送檢的淋巴結(jié)總數(shù)，X指發(fā)現(xiàn)癌轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)數(shù)量。比如淋巴結(jié)（2/15），表示送了15個(gè)淋巴結(jié)，其中2個(gè)有轉(zhuǎn)移。

第三步，看免疫組化與分子病理。以乳腺癌為例，如果雌激素受體ER、孕激素受體PR是“+”（陽(yáng)性），說(shuō)明可以使用內(nèi)分泌治療；如果人表皮生長(zhǎng)因子受體2 HER2是“+++”或基因檢測(cè)擴(kuò)增，說(shuō)明可以使用靶向藥（如赫賽汀）。Ki-67是細(xì)胞增殖指數(shù)。數(shù)值越高（如>30%），說(shuō)明癌細(xì)胞長(zhǎng)得越快，對(duì)化療可能越敏感，但也意味著侵襲性強(qiáng)。

總結(jié)來(lái)說(shuō)， 先看良惡性，再看分化高低和切緣淋巴結(jié)，最后看免疫組化。當(dāng)然，具體診斷和治療方案，還需要找醫(yī)生確認(rèn)。