為什么“假藥”也能止痛？ 相信相信的力量！

為什么痛覺對人很重要？手術時打一針就“睡著了”，和睡覺有什么本質區別？相信醫生，真的能減輕疼痛嗎？

這期節目，我請來了西湖大學醫學院陳沖教授，聊聊疼痛、麻醉，以及“相信的力量”——安慰劑。既講科學、也講感受，希望你能對自己的身體，多一點理解。

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陳沖

西湖大學醫學院教授

菠蘿：說起“痛”，大家都會害怕，為什么人類在進化中會保留“痛”這種感覺？

陳沖教授：雖然大家都怕痛，卻很少深入去想：我們為什么需要有痛覺？

其實，疼痛是我們身體最重要的保護機制之一。大家可以回想一下，平常什么時候會感覺到痛？通常是在受到某些外在刺激的時候，比如碰到燙的東西、受傷等等。這種痛感，其實是為了讓你立即避開那個刺激，防止身體受到進一步的傷害。

完全不會痛的人，在現實中其實非常少見，但也存在案例——有些人天生就感覺不到疼痛，但這種人通常壽命都不太長。因為他們感覺不到疼痛，就無法避免那些刺激帶來的傷害。比如說，美國就有小朋友天生沒有痛覺，這導致他會做出非常魯莽的行為：用刀劃自己的身體；從很高的地方往下跳，即使摔骨折了，還能站起來走路。可以想象，如果骨頭斷在身體里，繼續正常走路，很可能把血管刺破。所以，這樣的人就會做出許多非常冒險的行為。

所以，某種程度上可以說疼痛是我們的"守護神"。但是當它變成持續存在的慢性痛時，就會讓你非常難受。

菠蘿：那痛覺在大腦里有固定的處理區域嗎？

陳沖教授：我們大腦中有一個叫“感覺皮層”的區域，但它并不是只負責疼痛這一種感覺。比如你觸摸東西或者感覺到燙，這些信息也會傳到感覺皮層。

如果看臨床上做的腦功能成像，會發現當人感覺到疼痛時，大腦中很多區域都會被激活。所以我們如今提到疼痛，往往會說它是一個“網絡”效應——沒有一個單獨的腦區專門負責疼痛，而是有一個神經網絡共同參與處理。這一點和其他感覺不太一樣。

菠蘿：我去年做了無痛腸鏡，用的就是全麻。我一直很好奇，麻醉科醫生在全麻時到底用了什么藥？

陳沖教授：如果是在手術室里，我們通常說的“全麻”一般包含三種藥物：

第一種是麻醉藥，也可以叫鎮靜藥，主要起鎮靜、讓你睡著的作用。

第二種是鎮痛藥，大多數情況下會用阿片類藥物，因為它的鎮痛效果比較好。

第三種是肌松藥，尤其是在需要插管的全麻中，讓肌肉松弛下來，這樣插管會比較順利。

當然，這三類藥物各自也有不同的類型。比如鎮靜藥，可以分為靜脈注射——就像打針一樣輸進體內；或是吸入式——醫生會放一個面罩在你臉上，讓你吸氣，吸著吸著就睡著了。

不過，做腸鏡用的麻醉，以我當年在臨床的經驗來看，基本上只用一種鎮靜藥就夠了，可能會輔助一些比較弱的鎮痛藥，比如“丙泊酚”，有人叫它“牛奶”——如果你去做無痛腸鏡，可能會發現靜脈注射的麻藥顏色像牛奶一樣，起效非常快，恢復也很快。

菠蘿：很多人擔心麻醉后“醒不過來”這件事，在麻醉科醫生看來，這真的是一種風險嗎？

陳沖教授：以現代麻醉藥物的安全性和可控性來說，我認為這不值得過度擔心。當然，對于部分高齡患者，確實存在一些需要關注的問題，比如可能出現的并發癥——術后認知功能障礙。有些人在麻醉醒來后，會有一段時間意識不太清楚，甚至認不出身邊的親人。

我記得在 YouTube 上看過一個國外的案例：一位女士醒來后，看到丈夫在旁邊卻認不出他是誰，丈夫親她一下，她還覺得對方在耍流氓。這種狀態在老年人中發生率相對高一些。但說到“完全醒不過來”，除非是極端情況，比如嚴重車禍后進行大手術，患者因其他原因（如腦損傷）無法蘇醒。對于常規手術，我目前沒有見到單純因為麻醉而“醒不過來”的案例。

菠蘿：麻醉后醒來認不出人，是為什么呢？

陳沖教授：這是一個很有意思的問題，也是我實驗室關注的研究方向之一。以目前的麻醉技術來說，麻醉本身的直接并發癥其實并不多，但老年人的術后認知功能障礙仍然是一個值得重視的問題。如果患者在術后出現認知功能障礙，他在術后恢復室停留的時間就會比正常蘇醒的患者長很多。

這種狀態絕大多數是可以恢復的，只是需要一定時間。但正因為如此，麻醉醫生不會讓這類患者立即離開，而需要延長觀察時間。這就會增加監護成本、人力消耗，對患者本身來說，恢復期延長也未必是好事。所以這也是麻醉研究比較關注的領域之一——術后認知功能障礙到底是什么原因引起的？

目前還沒有完全弄清楚，但已有證據表明，術后認知功能障礙與老年人阿爾茨海默病的發病率可能存在一定相關性。也就是說，容易發生術后認知功能障礙的人，將來患阿爾茨海默病的風險可能也會相對高一些。

菠蘿：關于術后認知功能障礙，你剛才提到全麻通常會用到三類藥物：鎮靜的、鎮痛的和肌松的。我們目前知道是其中哪一種更容易導致這種影響嗎？

陳沖教授：目前的研究傾向于認為，主要是鎮靜類藥物引起的。我剛剛提過，麻醉藥有靜脈注射和吸入式兩種。臨床觀察發現，吸入性麻醉藥引發術后認知功能障礙的比例相對更高一些。即便是同類麻醉藥，不同種類的影響也不一樣。比如剛才提到的丙泊酚（靜脈注射），它引起術后認知功能障礙的發生率就比較低。所以，當前證據更指向麻醉藥本身的影響。

菠蘿：麻醉藥對大腦做了什么，能讓我們一下子失去意識？

陳沖教授：這就涉及全身麻醉的作用機制了。過去幾十年，很多研究都在探索麻醉藥的分子機制，比如它作用于哪個受體、影響哪個離子通道等等。通常的解釋是，麻醉藥進入體內后，會與抑制性的神經受體結合，從而降低神經元的電活動，相當于給神經系統“踩剎車”，于是人就睡著了。

如果按上述理解，麻醉藥應該會抑制所有神經元才對，可實際情況并非如此。新研究發現，麻醉藥進入體內后，并不是所有神經元的活動都被抑制了——有一部分神經元的活動反而被增強了，變得更興奮。這樣一來，就很難單純從分子層面解釋：為什么同樣的藥物、作用于同樣的受體，對某些神經元產生抑制，對另一些卻產生興奮？

所以，全身麻醉的機制可能比我們現有的認識要復雜得多。

菠蘿：現在使用的各種麻醉藥，已經應用了幾十年，但我們對其具體的作用機制還沒有完全弄清楚，是嗎？

陳沖教授：確實是這樣。所以我覺得全身麻醉機制是一個很有意思的研究方向——我們用了這么多年，而且它總體上是一種相對安全的藥物，但它的作用原理其實還不是特別清楚。

菠蘿：那這些麻醉藥最初是怎么被發現的呢？

陳沖教授：這正是我認為研究麻醉機制很有意義的原因——目前所有臨床使用的麻醉藥，其實都來自于經驗積累，而不是針對已知靶點設計的。

比如說乙醚，它是歷史上第一個被用于全身麻醉的藥物。當時人們只是發現，給人使用乙醚后，能讓他“睡著”或者痛感減輕，于是就嘗試把它用于手術麻醉。后來基于乙醚的化學結構，人們逐步改進、合成了許多新的麻醉藥，但方法依然是“嘗試與篩選”：在已知結構的基礎上合成新化合物，然后測試哪個效果更好、更安全。

包括剛才提到的“牛奶”——丙泊酚，它最早也是一位英國獸醫通過類似的經驗篩選發現的：在已知的化合物結構基礎上進行嘗試，發現效果較好，才逐漸引入到人類臨床使用。

所以，目前所有麻醉藥都是基于經驗主義發展而來的，沒有一款是“我們已經清楚知道麻醉是如何產生的，然后針對某個特定受體去精確設計”的藥物。

因此，我們實驗室未來也想探索的方向之一就是：能否通過對麻醉機制的深入研究，將來設計出更精準的麻醉藥？比如可以只作用于大腦的特定區域，而不是漫無目的地影響全腦。這樣既能達到麻醉效果，又能顯著減少副作用。當然，這還需要很長時間的研究積累。

菠蘿：還有一個很多人擔心的問題：做手術時，萬一因為麻醉效果不好或者藥物問題，中途突然醒過來怎么辦？如果真的發生了，麻醉醫生會怎么處理？

陳沖教授：這其實是一個非常嚴重的麻醉并發癥，叫做“術中知曉”。情況和你剛才說的類似，但患者并不是真的能“醒過來”動或說話——因為全麻通常會使用肌松藥（肌肉松弛劑），所以即使他的大腦恢復了意識，身體也是動不了的，也說不出話。

他能聽到醫生說話，可能還感覺到疼痛，卻無法動彈。你可以想象，這對患者是多么痛苦的經歷。以往的研究表明，很多經歷過術中知曉的人，會發展成創傷后應激障礙（PTSD）。這種記憶可能會伴隨他們很長時間。這是非常痛苦的體驗。

對臨床醫生來說，也是非常不好的經歷。當患者術后告訴你“我當時很痛”，你會對自己的能力失去信心，也會不斷去想：為什么會發生？該怎么解決？

大概十幾年前，我還在臨床時，麻醉技術已經非常精準——我甚至能做到在手術醫生縫完最后一針時，讓患者準時睜眼醒來，但我依然不明白它為什么能這樣工作，更無法完全避免術中知曉的發生。就像你握著一把非常鋒利的劍，卻不知道它為何如此鋒利、如何工作。這也是促使我轉向科研，去深入研究麻醉機制的一個重要原因。

菠蘿：說到麻醉的風險，我知道麻醉也存在一些禁忌癥，最常見或最主要的不適合全麻的情況有哪些？

陳沖教授：全麻的禁忌癥，麻醉醫生最關注的是兩大系統：呼吸系統和心血管系統。

首先，全麻通常需要氣管插管，所以一個很重要的評估標準就是：這個病人能不能順利插管——就是把一根管子放進病人的氣管，輔助他呼吸。所以手術前一天，我們一般會去看病人，第一件事就是評估他的氣道是否通暢：比如檢查有沒有張口困難，或者下頜結構是否異常。這類病人我們會非常小心，因為麻醉藥打進去后，可能只有2到3分鐘的時間完成插管。如果插不進去他就無法自主呼吸了。所以氣道評估是非常關鍵的因素。

第二個重點是心臟。如果病人本身有嚴重的器質性心臟病變，就需要特別小心。因為麻醉藥打進去后，會引起顯著的血流動力學變化——比如外周血管擴張，血壓可能急劇下降。正常人有神經調節機制和神經遞質釋放，能讓血壓回升，但本身有器質性病變的病人，可能承受不住這種突然的血壓下降。

這兩個方面一旦出問題，后果可能非常嚴重，且發生速度很快。其他方面的影響通常相對可控。

業內常說一句話：外科醫生是“管病”的，麻醉醫生是“管命”的。進了手術室，你的生命其實更多是掌握在麻醉醫生手里。我現在也常做科普，常常強調麻醉醫生是一個非常辛苦的職業。但在中國，無論是經濟回報還是社會認可度，都還遠遠不夠。

菠蘿：麻醉和睡著了有什么區別？以我個人體驗來說，做腸鏡被麻醉后，中間那段時間就像消失了一樣，完全沒有意識。但睡覺時，我知道自己睡著了，醒來也知道一夜過去了。從神經活動或生物學角度看，它們最大的區別是什么？

陳沖教授：我們在麻醉時經常說“打一針你就睡著了”，這確實是對麻醉最通俗的比喻。但麻醉和睡眠其實是有區別的。你提到的“沒有記憶”，很可能是因為麻醉藥有遺忘作用，讓你記不清麻醉期間發生的事。

不過從大腦活動來看，麻醉和睡眠雖然表面上行為類似——都是躺下、閉眼，但腦電活動既有相似之處，也有不同之處。其實我們對睡眠的研究，和對麻醉的研究差不多，都還有很多不清楚的地方。比如腦電波上的差異具體意味著什么、這些差異如何產生，目前還不是很明確。

另外，麻醉還常被拿來和昏迷對比。有些創傷導致的昏迷患者，看起來也像睡著了一樣，但腦電圖同樣顯示出不同特征。

所以麻醉、睡眠、昏迷這三者其實都不一樣，但具體差異在哪里、涉及哪些腦區、為什么不同，目前還不是特別清楚。

現在也有很多研究在對比麻醉與睡眠。麻醉還有一個比較重要的應用方向，是治療睡眠障礙。比如有一種麻醉藥叫右美托咪定（dexmedetomidine），在睡眠障礙患者中會用到，方法叫做“滴定療法”——患者睡不著，就通過滴定給藥，用了之后就能入睡。

但據我和一些患者交流，用了右美托咪定后雖然能睡著，醒來后卻不一定有正常睡眠那種恢復感，可能還是會覺得疲憊。也就是說，你只是“睡著了”，但身體和大腦并沒有得到充分恢復。

麻醉還有一個重要作用，就是能引發遺忘，所以我們實驗室還在研究麻醉對創傷后應激障礙（PTSD）的治療潛力。

臨床上已經發現，有些PTSD患者在經歷麻醉后，癥狀似乎有所減輕，比如做噩夢的次數減少。相關臨床報道不少，但機制研究還不多，所以我們正在探索，隨著未來對其作用機制的深入了解，我們或許能設計出更有針對性的藥物，比如專門改善自閉癥或PTSD癥狀的藥物。但現在，這只是一個開始。

菠蘿：現在無痛分娩越來越普及。從專業角度看，無痛分娩有什么風險嗎？對孩子會不會有影響？

陳沖教授：據我了解，無痛分娩通常采用局部麻醉，比如在背部脊柱位置打一針（硬膜外麻醉），用的主要是局麻藥。我個人認為這對胎兒影響非常小，因為藥物是局部作用，不太會被胎兒吸收或接觸到，對胎兒的影響基本可以忽略不計。

真正需要關注的是全身麻醉藥物，無論是靜脈還是吸入式，它們會進入母體全身循環，也可能通過胎盤影響胎兒。這方面其實有一定爭議，有些研究認為麻醉藥可能影響胎兒細胞凋亡或記憶發育，但結果并不一致：有些發現可能對智力發育有影響，有些則認為短期接觸影響不大。目前比較明確的是，如果兒童因疾病需要多次、長期接觸麻醉，可能會產生不良影響；但如果是單次、短時間的接觸，影響并不明確。

回到無痛分娩上，我太太也是選擇的無痛分娩，我認為它對小朋友的影響基本可以忽略，是安全的。

菠蘿：我想聊聊您2024年發表在《自然》上的那篇關于安慰劑鎮痛效應的研究。您是怎么想到要做這個方向的？

陳沖教授：安慰劑鎮痛效應指的是：醫生給你一個沒有藥效的“假藥”，但告訴你這是鎮痛藥，如果你信任這位醫生，并且有過服用鎮痛藥緩解疼痛的經歷，你體內就會產生一種“疼痛會緩解”的預期，這種預期本身就能幫助減輕疼痛。

現在任何藥物開發或臨床試驗，都要設置安慰劑對照組，就是為了排除安慰劑效應的影響。我們之所以對這個方向感興趣，是因為回顧過去30年，除了嗎啡類（阿片受體）鎮痛藥，以及2024年10月剛批準的一款針對鈉離子通道1.8的中度疼痛藥物之外，幾乎沒有其他新型鎮痛藥能通過FDA批準。一個重要原因是，新藥效果并不比安慰劑強多少，這恰恰說明：每個人體內都有一套非常強大的內源性鎮痛系統。如果我們能善加利用，也許就能減少鎮痛藥物的使用，甚至產生更好的效果。

有一項研究讓我自己都很吃驚：他們測試了一種叫瑞芬太尼的阿片類強效鎮痛藥。結果發現，如果你告訴患者“這個藥效果很好”，它的鎮痛效果會增強50%；但如果你告訴患者“這個藥沒用”，它的藥效就幾乎消失了。僅僅通過改變患者的預期，就能徹底逆轉藥物的鎮痛效果。

菠蘿：你們發現了什么神經機制？是分泌了特定的神經遞質，還是哪個腦區被直接激活了？

陳沖教授：在神經遞質方面，我們間接證明了內源性阿片系統參與其中——如果我們使用阿片受體拮抗劑，安慰劑鎮痛效果就會消失。但我們還沒有證明具體是哪個腦區釋放了這些神經肽或遞質，這是后續研究的方向。

我們主要證明了一個特定的腦區——前扣帶回皮層——其中的神經元能夠編碼“疼痛緩解預期”。當你有這個預期時，這些神經元就會興奮；沒有預期時，它們就不興奮。

菠蘿：那理論上來說，如果我們想辦法讓這些細胞興奮，是不是就能產生鎮痛效果？

陳沖教授：這正是潛在的應用方向。比如，未來在給你鎮痛藥甚至安慰劑的同時，如果能想辦法放大你大腦中這個系統的活動，就可能產生更強的鎮痛效果。無論是用非侵入性技術，還是開發藥物來增強這個腦區的活動，都是可能的方向。

菠蘿：現在鎮痛領域特別關注阿片類藥物的依賴問題，比如芬太尼。那我們大腦里自帶的這套系統，雖然和藥物機制類似，但應該不會成癮，對吧？

陳沖教授：成癮性這個問題很有意思。安慰劑會不會成癮？目前我們沒研究，但我覺得不能排除。因為疼痛的消失本身就是一種“獎賞”。所以你要問我安慰劑會不會讓人依賴，現在很難下結論。

不過好的一方面是，內源性阿片系統在很多腦區都有表達，如果我們能區分清楚——比如在獎賞環路中起作用的阿片系統，和在鎮痛環路中起作用的阿片系統，那么或許能更精準地調控。但要是分不開，安慰劑如果真的能強效緩解疼痛，會不會讓人形成心理依賴？我覺得也有可能。

菠蘿：說到安慰劑效應，醫生常說：“偶爾治愈，常常幫助，總是去安慰”。其實醫患之間的溝通、語氣和互動，會極大地影響治療效果，不只是用藥那么簡單。

陳沖教授：對，醫學和很多其他生命科學學科不太一樣，它包含大量人與人之間的互動。這種交流非常重要，尤其是建立信任。如果你信任我，我告訴你這是很好的鎮痛藥，你就會相信，效果可能就很好；如果你本來就不信我，哪怕藥真的有用，你可能也覺得沒效果。

所以我覺得現在尤其需要提倡醫學的人文關懷。現在很多檢查、診斷都被機器替代了，門診時間又很短，醫患交流其實非常有限。但恰恰在這種情況下，哪怕我們時間很短，如果能讓病人感受到關心和溫暖，就可能產生意想不到的正面效果。

我們最近在寫一篇關于安慰劑鎮痛的綜述，梳理它從古至今的發展。我發現，在很久以前，藥物還很少的時候，醫生其實會故意使用安慰劑來治病——因為沒有別的藥可用，開點安慰劑至少能讓病人感覺好一點。那時的醫生，甚至巫師，都會用安慰劑：給你一包粉末，告訴你它能治病，有時候還真管用。

所以歷史上，安慰劑曾被大量用于治療，確實能產生好的效果。只是后來科技發展，我們能設計出更特定的藥物了，為了做對照試驗，才把安慰劑設成“對照組”。從此大家好像就覺得安慰劑是個“不好的東西”，但它其實是個好東西。

如果我們能在臨床中最大化地發揮安慰劑效應，說不定能產生很好的治療效果。而且安慰劑效應不僅限于鎮痛，對抑郁、焦慮等很多精神類疾病都可能有效。

未來我們的研究，還想探索如何在人的鎮痛治療中應用安慰劑效應。比如給病人開鎮痛藥時，是否能有意識地混合安慰劑使用？如果我們能因此減少30%甚至50%的藥量，而鎮痛效果不變，那會非常有意義——因為劑量降低能直接減輕藥物對肝、腎的毒性損傷，對患者的安全將是極大的改善。

菠蘿：研究安慰劑效應，是不是也特別認同“心誠則靈”這個說法？

陳沖教授：我們那篇文章發表后，我太太總結了一句話，我覺得很好：“相信相信的力量”——你相信它會起作用，體內就可能產生正向的變化。

情緒對疼痛感知的影響是疼痛研究的另一個重要方向。焦慮、抑郁的確會顯著增強疼痛的感受。慢性疼痛患者往往同時伴有焦慮或抑郁，二者形成互相加劇的循環。所以研究情緒與疼痛的交互關系，也是一個非常有意思的領域。

菠蘿：慢性疼痛是您研究的重點領域之一吧？

陳沖教授：對。急性疼痛本身是保護機制，但我們更想攻克的是慢性疼痛。它不僅嚴重影響個人生活質量，也是一個巨大的社會問題。

美國現在有兩大健康危機：一是慢性疼痛的大流行——據統計，約五分之一的成年人受慢性疼痛困擾；二是由此引發的阿片類藥物濫用危機。因為目前最有效的鎮痛藥就是阿片類藥物，但它會成癮，且大劑量可能抑制呼吸，導致死亡。所以美國政府也在投入大量資金，希望能更深入地理解疼痛機制，開發出非成癮性的新型鎮痛藥。

在這種情況下，安慰劑效應的價值就更突出了——它源于人體自身，盡管成癮性尚未可知，但終究比外源性藥物更貼近身體的自然調節。

菠蘿：現在很多人練習冥想、正念，這類方法是否能增強安慰劑效應，或對慢性疼痛有幫助？

陳沖教授：冥想、瑜伽等屬于認知行為療法，不僅用于疼痛管理，對抑郁、焦慮等精神問題也有效。在美國，認知行為療法是有專門門診的。它和安慰劑效應雖有區別，但本質上都利用了“預期”的力量——通過引導和互動，讓身心產生向好的預期，從而改善狀態。所以它們與安慰劑效應有相通之處。

菠蘿：在您的科研生涯中，最希望解決或看到被解決的一個問題是什么？

陳沖教授：作為麻醉科醫生，我最想攻克的是疼痛問題。具體有兩個愿望：

第一，是能有一種客觀量化疼痛的方法。目前疼痛只能靠患者主觀描述，但我們無法驗證其真實性。如果未來能發明像溫度計一樣的“疼痛計”，無論是臨床麻醉、昏迷患者護理，還是辨別偽裝疼痛，都將帶來巨大改變。對基礎研究也同樣重要——現在研究小鼠疼痛，只能通過行為間接推測。

第二，是希望基于對疼痛機制的深入理解，能開發出有效控制慢性疼痛，且無成癮等副作用的方法或藥物。慢性疼痛困擾著許多人，尤其許多老年人默默忍受。如果能幫他們緩解持續數月甚至數年的痛苦，將非常有意義。