君龍人壽拒賠，底氣何在？

文丨呂行編輯丨杜海

來源丨正經社（ID：zhengjingshe）

（本文約為1000字）

【正經社“保險之道”觀察之23】

投保兩年多，每月按時繳費，卻在確診胃癌后收到一紙拒賠通知。更令人唏噓的是，保險公司拒賠的理由，竟是兩份“證據”：一份來自“不存在”的醫院的手術記錄，一份是已被治愈的普通胃炎。

近日，湖北省鄂州市中級人民法院對此案作出終審判決，君龍人壽不僅需要全額賠付13萬元保險金，還得承擔案件受理費。

這不禁讓人想問：君龍人壽當初拒賠的底氣，究竟從何而來？

2023年5月，高先生在線投保了君龍人壽的“君龍孝心保惡性腫瘤疾病保險”，每月繳費246.06元。2025年2月，他被確診為胃部惡性腫瘤。

申請理賠后，君龍人壽拿出一份入院記錄，稱高先生2015年在武漢某醫院做過甲狀腺腫瘤手術，且2021年曾查出“慢性淺表性胃炎”未告知，屬于“故意或重大過失未履行告知義務”，決定解除合同，僅退還最后一期保費246.06元。

高先生不服，訴至法院。二審中，高先生提交了關鍵證據：在國家衛健委官網查詢顯示，“武漢某醫院”根本不存在；同時提交的2021年和2025年甲狀腺彩超報告，均顯示其甲狀腺形態正常、無手術痕跡。

法院責令君龍人壽補充提交手術記錄。結果，其并沒能按期提交。最終，法院認定，“2015年于武漢某醫院行甲狀腺腫瘤手術”的事實真偽不明，依法不予采信。

關于胃炎爭議，法院查明，高先生2021年的胃鏡病理診斷為慢性淺表性胃炎——一種極為常見的普通炎癥。

法院指出，君龍人壽健康問卷中關于“任何活檢或病理檢查是否存在異常”的詢問，沒有明確異常程度的具體標準，屬于概括性、模糊性詢問，容易導致投保人基于自己的理解作出選答。高先生作為非醫學專業人士，認為普通胃炎不屬于需告知的重大問題，具有充分合理性。

二審法官強調，君龍人壽既無法證明慢性淺表性胃炎與胃癌存在直接因果關系，也不能提供證據證明該炎癥會影響其承保決策。

正經社分析師注意到，在黑貓投訴平臺，有多起針對君龍人壽的投訴，內容圍繞險拒賠、條款不明、理賠溝通不暢等。有投訴顯示，消費者首次投保時明確告知甲狀腺結節，經核保后以“除外甲狀腺責任”承保。隨后其在猶豫期內復查確認無結節，撤銷原保單重新投保，后續因其他疾病申請理賠時，卻被保險公司以“未如實告知甲狀腺結節”為由拒賠并解除合同。

回到本案，二審法院最終撤銷一審判決，作出了前述判令。

當某些保險公司習慣于用“不存在”的手術史、普通的胃炎作為拒賠理由時，底氣究竟來自何處？是鉆法律空子的經營策略，還是對消費者權益的漠視？

無論如何，司法給出了答案：模糊的條款不能成為拒賠的擋箭牌。【《正經社》出品】

CEO·首席研究員|曹甲清·責編|唐衛平·編輯|杜海·百進·編務|安安·校對|然然

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