新年起，河南省醫(yī)保門診特定藥品支付標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)化“更新”

中原網(wǎng)訊（鄭報(bào)全媒體記者 王紅）全省醫(yī)保參保人員用藥負(fù)擔(dān)將進(jìn)一步減輕。今日，記者從河南省醫(yī)療保障局獲悉，自今年起，河南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定藥品支付標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)化“更新”，新增66種國(guó)家談判藥品納入特藥管理范圍，既往295種特藥藥品規(guī)范整合并同步調(diào)整部分藥品支付標(biāo)準(zhǔn)。

新增66種國(guó)家談判藥品納入特藥管理

據(jù)介紹，門診特定藥品（簡(jiǎn)稱“特藥”）旨在保障醫(yī)保參保人員合理用藥需求，河南省將用于治療癌癥、罕見(jiàn)病等重特大疾病的臨床必需、療效確切、適應(yīng)癥明確、價(jià)格較高、適于門診治療的國(guó)家談判藥品作為特藥并納入“雙通道”管理范圍。門診特定藥品在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與“雙通道”藥店執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)保支付政策。也就是說(shuō)，符合條件的參保患者可以通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店兩個(gè)渠道獲取所需的特定藥品，醫(yī)保基金按規(guī)定予以報(bào)銷。

新的一年，為更好滿足全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員合理用藥需求，確保國(guó)家談判藥品等惠民政策落地落實(shí)，切實(shí)保障醫(yī)保基金安全，河南省決定對(duì)全省門診特定藥品相關(guān)支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)范和明確。具體來(lái)說(shuō)：自2026年1月1日起，將2025年國(guó)家談判藥品目錄中布西珠單抗注射液等66種藥品納入河南省特藥及“雙通道”管理范圍；將貝那魯肽注射液等7個(gè)藥品調(diào)出門診特定藥品及“雙通道”管理；同時(shí)結(jié)合國(guó)家醫(yī)保藥品目錄備注調(diào)整情況，對(duì)既往納入特藥管理的295個(gè)藥品進(jìn)行整合，并同步調(diào)整部分藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)支付標(biāo)準(zhǔn)全省統(tǒng)一執(zhí)行。

特藥限額內(nèi)符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)不設(shè)起付線

新政明確，參保人員使用特藥限額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)乙類藥品和乙類診療項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用，參保人員需按規(guī)定的首自付比例負(fù)擔(dān)一定費(fèi)用后，再由統(tǒng)籌基金支付。醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付特藥費(fèi)用數(shù)額計(jì)入基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。特藥合規(guī)費(fèi)用按規(guī)定納入城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等支付范圍。支付比例按各統(tǒng)籌區(qū)相關(guān)政策執(zhí)行。

享受特藥醫(yī)保支付待遇的參保人員，住院治療期間不重復(fù)享受特藥醫(yī)保支付相關(guān)待遇；在享受慢性病待遇時(shí)，不得重復(fù)享受同一藥品待遇。

急救、搶救特藥特殊情況下可先診治、后報(bào)銷

特藥實(shí)行分類管理，對(duì)于病程較短、急（搶）救類以及鎮(zhèn)靜檢查類等藥品按照一類管理；治療周期較長(zhǎng)、用藥人群和用藥指征明確的藥品按照二類管理；聯(lián)合用藥、預(yù)防性用藥、用藥指征廣泛的藥品按照三類管理。

凡病情符合使用特藥的參保人員，攜帶本人確診住院病歷復(fù)印件或門診病歷、二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具的3個(gè)月內(nèi)的疾病診斷證明及其他相關(guān)申報(bào)資料，經(jīng)責(zé)任醫(yī)師鑒定，按參保地申報(bào)流程辦理特藥待遇申請(qǐng)認(rèn)定。按照一類和二類管理的特藥經(jīng)一名責(zé)任醫(yī)師簽字即可申報(bào)，三類管理的特藥需同時(shí)由兩名責(zé)任醫(yī)師簽字方可申報(bào)。

對(duì)于一類特藥中的急（搶）救藥品，特殊情況下，符合申報(bào)條件的參保人員可采取先診治后申報(bào)的方式，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療結(jié)束后可攜帶相關(guān)資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)并按照零星報(bào)銷結(jié)算流程給予手工結(jié)算。

特藥管理原則上一年為一個(gè)治療周期

特藥實(shí)行定點(diǎn)管理，各統(tǒng)籌區(qū)自行確定特藥定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，同時(shí)做好相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。

除特殊規(guī)定外，原則上特藥一年為一個(gè)治療周期。治療期滿需繼續(xù)治療的，由責(zé)任醫(yī)師填寫(xiě)繼續(xù)治療申請(qǐng)，并附近期治療評(píng)估結(jié)果，按參保地相關(guān)經(jīng)辦流程辦理繼續(xù)治療申請(qǐng)手續(xù)。一個(gè)治療周期內(nèi)，完成特藥待遇認(rèn)定的參保人員，可在參保地或就醫(yī)地自愿選定一家特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥，或在參保地或就醫(yī)地選定一家“雙通道”定點(diǎn)零售藥店的同時(shí)選定一家特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為處方流轉(zhuǎn)，原則上“雙通道”定點(diǎn)零售藥店和特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需在同一統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)選擇。參保人員在選定的特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)責(zé)任醫(yī)師按照相應(yīng)藥品的取藥周期開(kāi)具電子處方后，持醫(yī)保電子憑證到選定的定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。

除已明確規(guī)定可聯(lián)合使用的不同藥品及用于治療實(shí)體瘤骨轉(zhuǎn)移的相關(guān)藥品外，參保人員因同一疾病需同時(shí)使用2種及以上特藥的，應(yīng)有國(guó)家頒布的臨床診療指南或藥品說(shuō)明書(shū)等為依據(jù)，且至少經(jīng)2名特藥責(zé)任醫(yī)師評(píng)估后簽字確認(rèn)。

門診特藥待遇全省范圍內(nèi)互認(rèn)

政策規(guī)定，在滿足參保人員合理用藥前提下，不超出藥品規(guī)定用量的基礎(chǔ)上，同一通用名稱同一企業(yè)不同規(guī)格的藥品可聯(lián)合使用，鼓勵(lì)優(yōu)先選用性價(jià)比高的藥品規(guī)格。參保人員因病情等原因需更換同一通用名稱相同適應(yīng)癥不同劑型藥品的，無(wú)需重新申報(bào)備案，經(jīng)責(zé)任醫(yī)師評(píng)估確認(rèn)后提交醫(yī)保部門，審核通過(guò)的可直接在系統(tǒng)中為新劑型藥品進(jìn)行登記。

全省待遇互認(rèn)。參保人員因跨統(tǒng)籌區(qū)就業(yè)、戶籍或常住地變動(dòng)，按規(guī)定在省內(nèi)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的，其特藥待遇在全省范圍內(nèi)互認(rèn)，無(wú)需重新申報(bào)備案，可直接向轉(zhuǎn)入地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)。轉(zhuǎn)入地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)醫(yī)保信息系統(tǒng)核實(shí)無(wú)誤后，可在系統(tǒng)中將剩余待遇信息直接變更至轉(zhuǎn)入地。