江南造船“9·4”事故調(diào)查報(bào)告批復(fù).pdf

上海市人民政府發(fā)布關(guān)于同意《上海崇明江南造船（集團(tuán)）有限責(zé)任公司“9·4”較大中毒和窒息事故調(diào)查報(bào)告》的批復(fù)。

報(bào)告詳細(xì)披露了 2025 年 9 月 4 日發(fā)生在在建 98K VLEC 船的一起慘痛生產(chǎn)安全責(zé)任事故。該事故因有限空間作業(yè)違規(guī)、關(guān)鍵閥門管理失效，導(dǎo)致 3 名作業(yè)人員窒息死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約 578 萬(wàn)元。

事故經(jīng)過(guò)：

本次事故發(fā)生在江南造船在建的某VLEC船（總長(zhǎng) 230 米、型寬 36.6 米、型深 22.5 米，計(jì)劃 2025 年 9 月 18 日交船）4 號(hào)貨艙。該貨艙為明確標(biāo)注的有限空間，事發(fā)時(shí)正處于液罐惰化作業(yè)階段（8 月 25 日至 9 月 16 日）。

（一）事故前

1. 9 月 2 日，4 號(hào)貨艙發(fā)現(xiàn)遺留扣件，未及時(shí)清理；

2. 9 月 3 日，貨艙交驗(yàn)暫停惰化與通風(fēng)，交驗(yàn)后關(guān)閉風(fēng)機(jī)、人孔及 V6 閥門，16 時(shí) 39 分確認(rèn) “關(guān)閉” 后恢復(fù)惰化；

   
   

3. 9 月 4 日 0 時(shí) 14 分，惰化供氣正式恢復(fù)，此時(shí) V6 閥門實(shí)際處于13.3% 開(kāi)度，氮?dú)獬掷m(xù)向貨艙泄漏。

1. 6 時(shí) 45 分，班組長(zhǎng)陳*林在未辦理有限空間作業(yè)審批手續(xù)、未安排氣體檢測(cè)與通風(fēng)的情況下，違規(guī)安排余*澤、常*崇進(jìn)入 4 號(hào)貨艙清理扣件；

2. 8 時(shí)許，徐*斌前往貨艙查看兩人情況，隨后失聯(lián)；

3. 8 時(shí) 30 分，巡查人員郭*發(fā)現(xiàn) V6 閥門未完全關(guān)閉，立即擰緊；

4. 8 時(shí) 38 分，郭*發(fā)現(xiàn)貨艙人孔開(kāi)啟，3 名人員已倒在艙內(nèi)平臺(tái)，隨即呼救、啟動(dòng)通風(fēng)并上報(bào)；

   
   

5. 8 時(shí) 58 分，企業(yè)消防救援隊(duì)到場(chǎng)，佩戴防護(hù)裝備開(kāi)展救援，9 時(shí) 10 分至 9 時(shí) 30 分陸續(xù)救出 3 人；

6. 11 時(shí) 09 分，3 名作業(yè)人員經(jīng)醫(yī)院全力搶救無(wú)效，均宣告死亡。

調(diào)查報(bào)告同樣指出，船廠在安全生產(chǎn)管理上存在多重漏洞。

安全生產(chǎn)主體責(zé)任全面懸空，安全管理體系未落實(shí)到位，關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)管控失效，作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)嚴(yán)重不足，安全隱患排查不到位等。

事故直接人員被移交司法機(jī)關(guān)，公司相關(guān)人員被處分。

報(bào)告原文：上海崇明江南造船(集團(tuán))有限責(zé)任公司“9·4”較大中毒和窒息事故調(diào)查報(bào)告.pdf

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