65歲高血壓患者突發急性心梗，醫生嘆息，三次錯失救治機會

這是一位外地朋友來咨詢的病例，因為轉了幾道彎，資料不那么齊全，但病情的主要脈絡還是清楚的。

65歲的李大爺，高血壓8年，降壓藥是吃了，降得咋樣不清楚。這天早上4點左右，李大爺覺得胸悶、前胸后背疼痛還伴有出汗，自己吃了丹參滴丸也不緩解，扛到6點多鐘實在扛不住了，叫上救護車去了醫院。其實，李大爺前幾天就有過胸悶出汗發作，自己吃點兒丹參滴丸、休息一會兒就緩解了，也就沒在意。

到了醫院已過7點。一查心電圖，反映心臟前壁的心電圖導聯V1-V5、甚至V6上，“ST段”都抬高了，而反映心肌收縮電活動的“R”波卻明顯降低了，幾乎看不到了，這提示心肌有急性損傷壞死啊！而且范圍還比較大，波及到廣泛前壁了。

持續胸悶胸痛伴出汗，心電圖上有心肌損傷壞死的表現，測血壓110/82 mmHg，急性心肌梗死啊！這在醫學上叫做“ST段抬高心肌梗死”。當下最要緊的，是開通堵塞的冠狀動脈，恢復心肌供血。

于是，李大爺被送入導管室。冠脈造影發現，李大爺左冠狀動脈的前降支和旋支，都有多處嚴重的狹窄，其中前降支已經完全堵死了，是這次急性心肌梗死的“罪犯血管”。醫生操作導絲穿過堵塞的血管，引導著在左前降支置入一枚支架，血管就完全開通了。

可不是說左旋支也有嚴重病變嗎？為什么沒開通呢？患者家人心里有疑惑。這咱們說過，急性心梗時先開通“罪犯血管”，其他病變的血管，一般術后1周到45天再處理（56歲心梗患者兩次手術引疑問：醫生為何不一次解決多支血管病變？）。

其實，看到這個病例時，很是替患者惋惜。這位患者一路走過，錯失了本可避免冠心病、避免急性心梗、以及在急性心梗后挽救缺血心肌的多次機會。后續雖然急診放了支架，可心肌壞死已成定局，心功能的損害也就成了定局，這對患者今后的生活質量是會有影響的。

• 第一次，錯失預防冠心病的機會。

作為高血壓患者，李大爺是在急性心梗住院檢查時才發現了高血脂、高血糖的。而李大爺初診高血壓時57歲，≥45歲的男性本身就是一條心血管病危險因素，可那時沒查血脂血糖以及其他心血管危險因素，如果早發現早干預，至少可以延緩發展到冠心病的時間，減輕冠心病的嚴重程度。

• 第二次，錯失阻止發生急性心梗的機會。

李大爺在心梗前幾天多次出現發作性胸悶出汗，這實際上就是不穩定性心絞痛發作，是心肌缺血發出的警告。李大爺早先沒有心絞痛，是初發，初發心絞痛，發病1個月內的心絞痛，屬于不穩定心絞痛，是容易發生急性心梗的類型。這一是說明冠狀動脈動脈粥樣硬化進展到嚴重狹窄、影響心肌供血的程度，所以稍有負荷增加就發作心絞痛；二是說明斑塊不穩定，血小板形成血栓頻繁，一會兒血栓一會兒自溶，血栓堵住冠狀動脈時就會出現心絞痛發作。這時候若是采取積極措施，用藥，或者冠脈造影球囊擴張、放支架，就可以穩定病情，有效阻止心肌梗死甚至是猝死的發生，從開通冠脈的角度來說，這時候開通獲益最大。可惜，這個警報沒能引起重視（出現什么樣的心絞痛預示著心肌梗死將要發生？）。

• 第三，錯失心梗后及時挽救瀕死心肌、縮小梗死范圍的機會。

李大爺凌晨4點發病，胸悶胸痛還伴出汗，持續不緩解，這時候就應該趕緊叫上救護車去醫院。結果硬扛到6點多，到醫院第一份心電圖已是7點，雖是緊趕慢趕地放了支架，可支架術后的心電圖還是顯示心臟前壁的心肌已經全層壞死。

一般來說，心絞痛發作不超過15分鐘。發病后含服硝酸甘油，間隔5分鐘1次，3次不緩解就趕緊上醫院。這是因為心絞痛發作時，含服硝酸甘油一般1～2分鐘就緩解。按病人的話說，藥物在舌下含化、有點兒刺激時，心絞痛就開始緩解了。而如果心肌缺血超過20分鐘，缺血的心肌細胞就開始壞死了。曾經有對急性心梗的研究發現，如果胸痛伴有出汗，那心梗的可能性就更大。

心肌細胞的壞死是從心內膜下逐漸發展到心外膜的。如果心肌從內到外全都壞死了，那就叫“透壁性心肌梗死”，這個過程一般在6小時左右。在梗死缺血區的邊緣還有其他冠狀動脈的交叉供血。因此，盡早開通血管，就能使缺血心肌免除壞死，心肌梗死的范圍就可以縮小，就可以不透壁。透壁性心肌梗死，這部分心肌完全壞死、沒有收縮功能了，心功能受影響是肯定的，這個部位的心肌還會形成室壁瘤，里面還會長血栓（心梗治"好"了，心臟卻“衰”了？還是心梗惹的禍）。

李大爺在胸痛不緩解時叫上救護車去醫院是非常正確的。急性心梗患者，切忌發病后自行活動，因為心肌缺血壞死時，電活動非常不穩定，容易發生惡性、致死性的心律失常。救護車配有醫護人員、備有急救儀器藥品可隨時處理，可以最大限度地保障轉運途中安全。

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