56歲心梗患者兩次手術引疑問：醫生為何不一次解決多支血管病變？

入冬后的一天早上，56歲的老張突發胸悶胸痛，當時到醫院急查心電圖發現是“急性前壁心肌梗死”，ST段抬高的那種，醫生立馬走綠色通道把他送入導管室做了冠脈造影，在左前降支放了支架。可醫生告訴他另一支冠狀動脈也有問題，兩周后要再做一次。兩周后，老張又做了一次冠脈造影，這次倒是沒放支架，是在冠狀動脈的左旋支做了藥物球囊擴張。

術后老張感覺倒是不錯，走起路來也有勁兒了，不像之前沒走多遠就胸悶腿軟。可老張心里總有點兒犯嘀咕，1次心肌梗死，做了兩次冠脈造影，1次放支架，1次做球囊，為什么不能一次做完，“一次搞定”呢？

這恐怕是不少患者的疑問。

大家知道，冠狀動脈給心肌供血的。可供血也是分工負責的。每一片心肌區域，有一條主要供血的冠狀動脈，如果這支血管突然急性完全閉塞，就會導致這片供血區域的心肌因為缺血而壞死，這就是急性心肌梗死。這支閉塞引起心梗的動脈，醫學上稱為“梗死相關動脈”，而醫生們常常把它叫做“罪犯血管”。可冠狀動脈粥樣硬化狹窄，往往是多支病變，那些雖然有病變、但和這次心梗沒有直接關系的冠狀動脈，就是“非梗死相關動脈”，也就是“非罪犯血管”。

像老張這種ST段抬高的急性心梗時，急診冠脈介入治療，就是放支架或者球囊擴張，原則上只開通“梗死相關動脈”。這是醫學指南推薦的，是為了保障患者的安全。

急性心梗時，心肌壞死會引起全身的炎性反應；大片心肌壞死，心功能會降低，有些患者會出現休克、急性心衰，當然可以猝死。這種情況下，身體處于應激狀態、炎癥狀態，凝血系統是激活的，就是說，容易長血栓。

冠脈造影放支架、做球囊擴張，對血管壁也是有損傷的。放支架的時候，斑塊還是在血管壁上，只是球囊擴張、支架撐起來的時候硬是把斑塊擠散了、貼在血管壁上了。這時候血管內膜是撕裂的，有創面的。這些損傷的后果，也是容易長血栓。

所以冠脈介入術后要口服兩種抗血小板藥，急性心梗、血栓高危的時候，還要靜脈輸抗血栓藥或者打“肚皮針”低分子肝素，三聯抗血栓治療呢！

那如果把“梗死相關血管”和“非梗死相關血管”一起做了，萬一都血栓了、都堵了呢？

多支病變一次性解決，想起來是干脆利索，可實際上呢？會帶來手術時間長，造影劑用得多，液體也輸得多等一系列問題，關鍵患者還是急性心梗呢！這對于急性心梗、尤其一般狀況不好的患者就增加了風險，容易加重心衰，后續發生造影劑腎病、腎衰的可能性也會增加，總體是不利的。

這些也都是經過很多臨床研究證實的。雖然不同的研究結果有所差別，但總體來說，一次性解決非梗死相關動脈病變，對患者到底有沒有好處沒有定論。好處說不上，還有風險，當然就不太適合做了。

那“非梗死相關動脈”病變什么時候做？我國指南的意見，在患者病情穩定、安全的狀態下，心梗發病1周后到45天之內，擇期做需要處理的其他狹窄血管。所以老張在兩周后又做了另一支狹窄血管的藥物球囊擴張，是很符合規范的。

多支病變也不是絕對不能同時做。指南意見，對部分病情穩定、多支病變的ST段抬高心肌梗死患者，低風險的簡單非梗死相關動脈病變，也可以考慮同期介入治療。但這需要手術醫生在臺上根據病情決定。

參考文獻：
中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯部. 經皮冠狀動脈介入治療指南（2025）[J]. 中華心血管病雜志，53卷，網絡預發表：16-44

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