推薦 | 兒科全麻標(biāo)準(zhǔn)化麻醉管理流程

（一）、術(shù)前訪(fǎng)視及評(píng)估：

（1）接種疫苗

麻醉前3天應(yīng)避免接種滅活疫苗，前12天應(yīng)避免接種減毒活疫苗；接種滅活疫苗和減毒活疫苗后擇期手術(shù)應(yīng)分別推遲1周和3周。

（2）ASA分級(jí)評(píng)估

使用兒科ASA-PS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)取代ASA分級(jí)對(duì)兒童術(shù)前進(jìn)行針對(duì)性評(píng)估。

（3）上呼吸道感染

近2周內(nèi)有URTI史，存在嚴(yán)重感染癥狀的患兒，如伴有疲乏無(wú)力、咳痰、膿性鼻涕、體溫超過(guò)38 ℃及其他肺部感染征象，應(yīng)延期手術(shù)至少2至4周，先抗感染治療。

（4）哮喘病史

最近4周內(nèi)有哮喘急性發(fā)作的患兒，擇期手術(shù)建議推遲；控制良好的哮喘患兒，支氣管擴(kuò)張劑和激素等藥物應(yīng)維持使用至手術(shù)當(dāng)天早晨；部分控制和未控制的患兒需急診手術(shù)時(shí)，使用以下優(yōu)化治療方案：a、繼續(xù)原治療方案；b、術(shù)前靜脈注射氫化可的松1~2 mg/kg；c、誘導(dǎo)前15 min吸入沙丁胺醇（噴霧4撳）；d、預(yù)防性使用止吐藥、胃腸動(dòng)力藥等降低反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。

（5）OSAS病史

對(duì)扁桃體肥大、腺樣體肥大、肥胖等疑似OSAS的患兒使用STBUR問(wèn)卷初步評(píng)估，必要時(shí)行多導(dǎo)睡眠圖檢查。符合STBUR問(wèn)卷3個(gè)及以上癥狀和術(shù)后持續(xù)存在OSAS高危因素的患兒，需加強(qiáng)術(shù)后評(píng)估和氣道管理，麻醉時(shí)減少長(zhǎng)效阿片類(lèi)藥物的使用，必要時(shí)延長(zhǎng)PACU時(shí)間或進(jìn)入ICU監(jiān)測(cè)。

STBUR問(wèn)卷內(nèi)容：

（6）術(shù)前禁食禁飲時(shí)間

兒童應(yīng)盡量避免延長(zhǎng)禁食禁飲時(shí)間，應(yīng)短盡短；健康兒童推薦術(shù)前2小時(shí)可服用清飲（水包或不包括糖，橘汁，非牛奶咖啡或茶）；嬰兒鼓勵(lì)術(shù)前3小時(shí)喂母乳或人工奶粉（fortified）；動(dòng)物奶粉可延長(zhǎng)至4小時(shí)；早產(chǎn)兒尚不清楚；早餐或非清飲料禁食4小時(shí)；固體食物應(yīng)禁食6小時(shí)。胃食管反流、營(yíng)養(yǎng)不良、先天性心臟病、肥胖、Ⅰ型DM兒童禁食時(shí)間與成人相同；

（7）兒童反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

兒童圍手術(shù)期反流誤吸發(fā)生率為0.1%-0.4%，急診手術(shù)的發(fā)生率是擇期手術(shù)的4.5倍。患兒圍手術(shù)期反流誤吸的高危因素包括：飽胃（禁食禁飲時(shí)間不足、創(chuàng)傷及疼痛導(dǎo)致胃排空延遲），食管狹窄或閉鎖導(dǎo)致近端擴(kuò)張（先天性食管閉鎖、食管狹窄、賁門(mén)失弛緩及食管氣管瘺），食道下段括約肌功能障礙，先天性食道裂孔疝，胃潴留，腸梗阻，胸內(nèi)壓及腹內(nèi)壓過(guò)高（先天性膈疝、壞死性小腸炎及惡性腫瘤等）。消化道梗阻的部位越高，發(fā)生反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)越大。

扁桃體術(shù)后出血的患兒，會(huì)反射性地將血液吞咽入胃，麻醉時(shí)應(yīng)將其視為“飽胃”患兒，是反流誤吸的高危人群。

可使用胃部超聲檢查評(píng)估胃內(nèi)容物及間接評(píng)估圍手術(shù)期誤吸風(fēng)險(xiǎn)。Perlas半定量分級(jí)法（表7）分別在仰臥位和右側(cè)臥位時(shí)超聲掃描胃竇以評(píng)估胃內(nèi)容物，可以用于患兒圍手術(shù)期反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)的篩查。超聲測(cè)量胃竇橫截面積（crosssectional area，CSA）可用于預(yù)測(cè)嬰兒胃內(nèi)容物的容量，<1.25 ml/kg的胃液量提示低反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)。

二、術(shù)中管理

（1）氣管插管機(jī)械通氣指標(biāo)

麻醉前對(duì)麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀及相關(guān)設(shè)備進(jìn)行嚴(yán)格檢查。準(zhǔn)備小兒插管、通氣的專(zhuān)門(mén)用具包括小兒導(dǎo)管、呼吸回路、儲(chǔ)氣囊、面罩、口咽通氣道和小號(hào)喉鏡等。由科室統(tǒng)一使用小兒插管箱配置。

麻醉氣管導(dǎo)管選擇及深度見(jiàn)下圖，備建議型號(hào)以及上下0.5各一，總計(jì)三條氣管導(dǎo)管，導(dǎo)管選擇應(yīng)根據(jù)患兒的發(fā)育如身長(zhǎng)、體重等情況加以調(diào)整。經(jīng)鼻插入長(zhǎng)度=經(jīng)口長(zhǎng)度+2-3cm；

呼吸參數(shù)設(shè)置，容控模式潮氣量設(shè)置新生兒為 6~7ml/kg，嬰兒為 8-10ml/kg，小兒為10ml/kg；壓控模式吸氣壓為10-15cm H2O，同時(shí)注意潮氣量和分鐘通氣量變化，呼吸頻率15-20bpm。也可根據(jù)PetCO2調(diào)整分鐘通氣量。

（2）麻醉誘導(dǎo)及維持

麻醉誘導(dǎo)：芬太尼2-4μg/kg或舒芬太尼 0.2-0.4μg/kg；丙泊酚(混合利多卡因0.5-1mg/kg)2-2.5mg/kg,羅庫(kù)溴銨0.6~0.9mg/kg或 順式阿曲庫(kù)銨0.1mg/kg。可酌情增加甲強(qiáng)龍1mg/kg降低氣道高反應(yīng)性，阿托品0.1mg-0.3mg抑制腺體分泌。

麻醉維持：以靜脈為主，丙泊酚4-6mg/(kg·h)，瑞芬太尼 0.5-1.0μg/(kg·min)，輔以七氟醚吸入。按需間斷追加麻醉性鎮(zhèn)痛藥和肌松藥;也可用，注意術(shù)畢瑞芬太尼停止前追加芬太尼1μg/kg。

（3）術(shù)中液體管理

入手術(shù)室后外周靜脈選用22-24G套管針，確保輸液通暢。使用100ml小袋液體，避免過(guò)快進(jìn)入過(guò)多液體。不配合患兒入手術(shù)間七氟烷吸入誘導(dǎo)后開(kāi)放靜脈通路；

術(shù)中補(bǔ)液量：

(1)術(shù)中維持量:每小時(shí)需要量x估計(jì)手術(shù)時(shí)間。每小時(shí)水需要量:體重<10kg為kgx4(ml);體重10~20kg為kgx2+20(ml);體重>20kg為 kg+40(ml)。

（2）術(shù)前禁食量:每小時(shí)需要量x禁食時(shí)間。此部分液體可在第1小時(shí)輸人1/2，第2~3 小時(shí)輸完剩余液體。

（3）手術(shù)創(chuàng)傷所至液體丟失:表淺手術(shù)補(bǔ)充0~2ml/(kg·h)，一般手術(shù)補(bǔ)充2ml/(kg·h)。

拔管：避免淺麻醉下刺激喉頭，在深麻醉下吸痰，避免呼吸恢復(fù)過(guò)程中二氧化碳蓄積。盡量選擇側(cè)臥位拔管。

三、術(shù)后管理

（1）PONV預(yù)防及處理

兒童PONV發(fā)生率是成人的2倍，所以較成人更需要科學(xué)可靠的措施來(lái)預(yù)防PONV的發(fā)生。兒童PONV的高危因素包括：（1）年齡≥3歲；（2）既往PONV史或情感障礙史4）青春期女性患兒；（5）手術(shù)類(lèi)型（斜視矯正術(shù)、腺樣體切除術(shù)、扁桃體切除術(shù)、耳廓成形術(shù)）；（6）手術(shù)時(shí)間≥30 min；（7）使用抗膽堿能藥物；（8）使用長(zhǎng)效阿片類(lèi)藥物。累計(jì)危險(xiǎn)因素個(gè)數(shù)為0、1~2、>3個(gè)時(shí)分別定義為低危、中危及高危。

根據(jù)危險(xiǎn)等級(jí)針對(duì)性采取不同級(jí)別預(yù)防措施：

低危患兒可以不給予預(yù)防性用藥，單純采用多模式鎮(zhèn)痛以減少阿片類(lèi)藥物使用；中危患兒建議預(yù)防性聯(lián)合使用5-羥色胺3（5-HT3）受體拮抗劑及地塞米松；

高危患兒建議預(yù)防性應(yīng)用2~3種不同類(lèi)型的止吐藥物，并采用全憑靜脈麻醉。昂丹司瓊推薦劑量為0.05-0.1 mg/kg，單次最大劑量不超過(guò)4 mg。地塞米松推薦劑量為0.15 mg/kg，單次最大劑量不超過(guò)5 mg。

（2）術(shù)后譫妄預(yù)防及處理

使用蘇醒期躁動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)量表（emergence agitation risk scale，EARS）可用于對(duì)患兒ED發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)，包含年齡、手術(shù)類(lèi)型、術(shù)前行為評(píng)分及麻醉時(shí)間4個(gè)預(yù)測(cè)因子，總分為1~23分，最佳判定數(shù)值是11分。

采取以下措施減少學(xué)齡前兒童 ED發(fā)生：麻醉誘導(dǎo)前多模式非藥物處理（如父母陪伴、攜帶喜愛(ài)的玩具及便攜式多媒體設(shè)備觀(guān)看喜歡的視頻節(jié)目）。術(shù)中靜脈維持泵注右美托咪啶（1 μg/kg/h）、手術(shù)結(jié)束時(shí)使用芬太尼（1 μg/kg）和丙泊酚1 mg/kg）降低全身麻醉患兒蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率。

（3）術(shù)后疼痛預(yù)防及處理（依據(jù)：2020小兒鎮(zhèn)痛專(zhuān)家共識(shí)）

小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛除了前述藥物治療外，情感支持、精神撫慰、心理干預(yù)等非藥物也有很好的治療作用。這些方法通過(guò)調(diào)節(jié)思想、行為和感受來(lái)達(dá)到減輕疼痛和疼痛相關(guān)應(yīng)激。治療兒童疼痛的心理手段包括分散注意力、做游戲、心理教育、催眠、生物反饋、意象導(dǎo)引等，其中意象導(dǎo)引、分散注意力和催眠最有效。

NSAIDs是治療輕到中度疼痛的有效藥物，其通過(guò)抑制環(huán)氧化酶（COX)，減少前列腺素和血栓素的合成而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。當(dāng)與阿片類(lèi)藥物合用時(shí)可以增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，并減少阿片類(lèi)藥物的使用劑量，降低其相關(guān)不良反應(yīng)如惡心、嗜睡、嘔吐、呼吸抑制、腸蠕動(dòng)減少以及血液動(dòng)力學(xué)紊亂等。

NSAIDs一般不推薦作為鎮(zhèn)痛藥物用于3個(gè)月以下嬰兒。布洛芬是引起副反應(yīng)最少，是使用安全證據(jù)最多的NSAIDs藥物。其次是雙氯芬酸和塞來(lái)昔布，氟比洛芬酯和帕瑞昔布鈉。

（4）PACU管理

患兒在手術(shù)間內(nèi)達(dá)到拔管指征后拔除氣管導(dǎo)管，對(duì)患者疼痛、惡心和嘔吐等急性癥狀進(jìn)行處理，待生命體征平穩(wěn)，送患者至麻醉恢復(fù)室（PACU）進(jìn)一步復(fù)蘇。應(yīng)當(dāng)充分評(píng)估患者，達(dá)到離室標(biāo)準(zhǔn)后方可離開(kāi)手術(shù)室，離室標(biāo)準(zhǔn)如下。患兒轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中由麻醉護(hù)士全程陪同，完成交接后方可離開(kāi)。

Aldrete評(píng)分（改良版）

評(píng)估項(xiàng)目

0分

1分

2分

活動(dòng)能力

無(wú)法自主活動(dòng)肢體

可活動(dòng)2個(gè)肢體

可自主活動(dòng)四肢或翻身

呼吸（SpO?）

需輔助供氧維持SpO?≥90%

自主呼吸，SpO?≥90%（需吸氧）

自主呼吸，SpO?≥92%（無(wú)需吸氧）

循環(huán)（血壓）

血壓波動(dòng)＞基線(xiàn)20%

血壓波動(dòng)≤基線(xiàn)20%

血壓穩(wěn)定（≤基線(xiàn)10%）

意識(shí)狀態(tài)

無(wú)反應(yīng)

嗜睡但可喚醒

完全清醒，定向力正常

氧飽和度（SpO?）

SpO?＜90%

SpO? 90-94%

SpO?≥95%

用途：評(píng)估患者術(shù)后恢復(fù)情況，決定是否達(dá)到出室標(biāo)準(zhǔn)。

評(píng)分項(xiàng)目（每項(xiàng)0-2分，總分10分），≥9分：可出室。

特殊人群：即使評(píng)分達(dá)標(biāo)，肥胖兒童患者或合并癥患者需延長(zhǎng)觀(guān)察時(shí)間。

（七）喉痙攣/寂靜肺急診救治方案

麻醉過(guò)程中，一旦聽(tīng)診出現(xiàn)哮鳴音甚至雙肺靜默，無(wú)任何呼吸音，并且出現(xiàn)呼末二氧化碳波形改變，潮氣量降低，血氧飽和度降低以及氣道壓迅速升高，擠壓呼吸囊呈“鐵肺”手感時(shí)，需警惕“寂靜肺”的發(fā)生。

此時(shí)不應(yīng)盲目拔除氣管導(dǎo)管，應(yīng)采用可視喉鏡或軟鏡等氣道管理工具確認(rèn)氣管導(dǎo)管位置，如果明確氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)，并排除氣管導(dǎo)管問(wèn)題（單側(cè)支氣管插管、導(dǎo)管彎折、粘液堵塞），以及回路滑脫，肺水腫、肺栓塞、氣胸，嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)（低血壓/心動(dòng)過(guò)速/皮疹）以及誤吸等情況后，應(yīng)高度懷疑“寂靜肺”的發(fā)生。

具體處理方法包括：

（1）增加純氧吸入濃度，加大氧流量至8 L/min，進(jìn)行手動(dòng)通氣維持氧合。

加深麻醉，通過(guò)增加七氟醚吸入濃度至最大（8%），和/或靜脈輸注丙泊酚來(lái)增加麻醉深度。

（2）腎上腺素，因其具有β2受體激動(dòng)作用，擴(kuò)張支氣管作用較強(qiáng)，其β受體作用可以改善氣道黏膜水腫，建議首次靜脈推注0.5ug/kg，并根據(jù)患者“寂靜肺”緩解的具體情況增加劑量。

（3）β2受體激動(dòng)劑，如沙丁胺醇?xì)忪F劑8～10撳經(jīng)氣管導(dǎo)管?chē)娙霘夤軆?nèi)用以擴(kuò)張支氣管。

（4）糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物，具有抗炎和減輕氣道水腫的作用，可采用氫化可的松100 mg或甲強(qiáng)龍40 mg靜脈滴注。

（5）硫酸鎂可能對(duì)難治性支氣管痙攣有效，可緩慢靜脈滴注硫酸鎂，滴注時(shí)間不少于20 min。此外，“寂靜肺”患者PEEP升高，外源性PEEP介入治療有助于糾正通氣/血流比例失調(diào)，改善患者血?dú)鉅顟B(tài)及預(yù)后，減少住院時(shí)間，故術(shù)中可根據(jù)內(nèi)源性PEEP水平設(shè)置PEEPe。

（6）拔管處理

建議在呼吸恢復(fù)以及循環(huán)穩(wěn)定情況下可以選擇深麻醉狀態(tài)下拔管，可有效降低支氣管痙攣及喉痙攣發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

口腔分泌物對(duì)氣道的刺激，誤吸可誘發(fā)支氣管痙攣的發(fā)生，故拔管前應(yīng)在深麻醉狀態(tài)下充分吸痰、清理口咽腔分泌物。新斯的明作為肌松藥拮抗劑可增加支氣管分泌物，提高氣道反應(yīng)性，進(jìn)而容易引發(fā)支氣管痙攣，如果使用羅庫(kù)溴銨拮抗肌松盡量使用布瑞亭。靜脈給予利多卡因1.5～2.0 mg/kg能夠有效降低氣道反應(yīng)性。