剖宮產(chǎn)腰麻不疼但胎兒取不出？肌松不足該怎么辦？

一位基層?jì)D幼醫(yī)院麻醉同行發(fā)來信息：
“老師，請(qǐng)問一下，做剖宮產(chǎn)的時(shí)候，蛛網(wǎng)膜下腔給藥羅哌卡因20mg，病人不疼，測平面到胸8，但是醫(yī)生訴肌肉緊，這種情況下可以怎么處理呢？”

短短幾句話，背后是一個(gè)在手術(shù)室里可能瞬間升級(jí)的緊急場景：麻醉醫(yī)生覺得腰麻平面滿意，產(chǎn)婦安靜無痛；但產(chǎn)科醫(yī)生的手伸進(jìn)腹腔，卻感覺腹肌緊繃如鼓，子宮紋絲不動(dòng)，胎兒像被“卡”住一樣，怎么也取不出來。

這不僅是外科醫(yī)生的困境，更是對(duì)麻醉方案的直接拷問。今天，我們就來深入剖析這個(gè)困局，找到破局之鑰。

第一部分：原因深度剖析-為什么不疼了卻緊著

要解決問題，首先要理解其發(fā)生的生理與藥理基礎(chǔ)。

1. 平面不足：手術(shù)刺激最強(qiáng)的區(qū)域（腹腔牽拉、子宮操作）需要更高的阻滯平面（T4-T6）來覆蓋內(nèi)臟牽拉痛和提供良好的肌松。T8平面對(duì)于腹膜和子宮的牽拉反應(yīng)阻滯是不完全的。要順利取出胎兒所需的腹肌松弛，運(yùn)動(dòng)阻滯需要至少覆蓋到支配腹直肌的胸段神經(jīng)（T7-T12）的核心部分，也就是運(yùn)動(dòng)阻滯平面應(yīng)該達(dá)到T6-T8水平。

   其次，我們常規(guī)以用酒精棉簽測試的冷感或針刺感覺平面，反映的是感覺神經(jīng)纖維的阻滯情況，并不能準(zhǔn)確代表支配腹部肌肉的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維的阻滯程度。這也是最大的認(rèn)知盲區(qū)。因?yàn)楦杏X阻滯平面要高于運(yùn)動(dòng)阻滯的平面1-4個(gè)節(jié)段。

2. 藥物因素：羅哌卡因是一種長效酰胺類局麻藥，其最大特點(diǎn)之一是 “高度感覺運(yùn)動(dòng)阻滯分離”。雖然用到了20mg（通常是0.75%或0.5%的濃度），用于剖宮產(chǎn)腰麻也沒有超量，但其運(yùn)動(dòng)阻滯強(qiáng)度弱于布比卡因，起效也稍慢。

3. 時(shí)間因素：給藥后可能尚未達(dá)到最大運(yùn)動(dòng)阻滯效果（羅哌卡因約需15-20分鐘）。

4. 個(gè)體差異：產(chǎn)婦的體重、身高、脊柱解剖、腹腔壓力、甚至神經(jīng)敏感性都存在巨大差異。

第二部分：現(xiàn)場決策-當(dāng)產(chǎn)科喊“緊”時(shí)，我們?cè)撛趺崔k

1.立即核實(shí)平面：快速測試并明確當(dāng)前的感覺阻滯平面。

2.如果平面低于T6，硬膜外追加局麻藥（如果已放置硬膜外導(dǎo)管）：

• 藥物選擇：首選利多卡因（2%， 5-10ml）。利多卡因起效快（3-5分鐘），能快速解決問題。

• 操作要點(diǎn)：回抽無血無腦脊液及血液后，可一次性注入，密切監(jiān)測血壓。同時(shí)告知外科醫(yī)生：“請(qǐng)稍等2-3分鐘，我正在加深麻醉，馬上會(huì)松。” 這既是治療，也是寶貴的溝通，能穩(wěn)定軍心。

3.如果平面低于T6，還可調(diào)整手術(shù)床

在外科醫(yī)生首次提出“肌肉緊”時(shí)，根據(jù)使用的局麻藥的比重，一個(gè)立即可以執(zhí)行且常有效果的方法是：調(diào)整手術(shù)床至頭低腳高位（Trendelenburg位）或頭高腳低位（反式Trendelenburg位），從而可能提升感覺阻滯平面，并增強(qiáng)中上腹段運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯密度。

• 溝通話術(shù)：立即告知產(chǎn)科醫(yī)生：“我先調(diào)一下體位，讓麻醉平面再上來一點(diǎn)，請(qǐng)稍等一分鐘。” 這為自己爭取了寶貴的評(píng)估和準(zhǔn)備時(shí)間。

4.如果平面已達(dá)T6或以上，靜脈/吸入輔助（無硬膜外導(dǎo)管或急需處理）

時(shí)機(jī)關(guān)鍵：胎兒娩出前，用藥必須極謹(jǐn)慎，以不影響胎兒為第一原則。

• 丙泊酚：單次小劑量（30-50mg）靜脈推注，可提供約30-60秒的深度鎮(zhèn)靜和肌肉松弛，時(shí)間足夠有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者取出胎兒。需準(zhǔn)備好面罩通氣。

• 吸入麻醉藥：將七氟烷揮發(fā)罐迅速開至3-4%，吸入1-2分鐘，可提供良好的肌松。必須密切監(jiān)測血壓，并告知產(chǎn)科醫(yī)生抓緊時(shí)間。

胎兒娩出后：處理空間就大了。可給予阿片類藥物（舒芬太尼0.2ug/kg）復(fù)合丙泊酚或咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜，或直接加深吸入麻醉，提供完善的手術(shù)條件。

5.上述方法無效，轉(zhuǎn)為全身麻醉

• 指征：上述方法無效，或情況緊急（如胎兒窘迫），需立即控制氣道。

• 執(zhí)行：快速順序誘導(dǎo)（RSI），使用丙泊酚和琥珀膽堿（或羅庫溴銨），按壓環(huán)狀軟骨，迅速插管。這是最終的安全保障。

第三部分：未雨綢繆-如何盡量避免此困境

1.常規(guī)硬聯(lián)合麻醉（CSEA）：是解決此問題的最佳方案之一。它結(jié)合了腰麻起效快、效果確切的優(yōu)點(diǎn)，和硬膜外導(dǎo)管可隨時(shí)追加、靈活調(diào)控的“保險(xiǎn)閥”功能。當(dāng)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)阻滯不足時(shí)，硬膜外追加立即可用。

2.腰麻阻滯平面：腰麻給藥后，主動(dòng)調(diào)控體位（如重比重時(shí)頭低足高），將感覺阻滯平面控制在T4水平。

3.藥物選擇及劑量優(yōu)化：考慮優(yōu)先使用布比卡因，因其運(yùn)動(dòng)阻滯更強(qiáng)更可靠；如果使用羅哌卡因，可適當(dāng)增加最終的配制濃度，筆者科室常用的是0.67%的濃度，但要避免使用超過0.75%的羅哌卡因，因?yàn)檫^高的局麻藥濃度可能會(huì)引發(fā)神經(jīng)毒性風(fēng)險(xiǎn)。

4.充分起效：注射后等待足夠時(shí)間（羅哌卡因約15分鐘）再開始消毒鋪巾，讓阻滯達(dá)到最大效果。

“肌肉緊”的呼叫，是產(chǎn)科手術(shù)室里的一個(gè)關(guān)鍵警報(bào)。它考驗(yàn)的不僅是麻醉醫(yī)生的解剖及藥理知識(shí)，更是應(yīng)急決策能力、團(tuán)隊(duì)溝通藝術(shù)和全局掌控力。