管慢病、助問診、促康復(fù)，AI為社區(qū)醫(yī)療補短板

（健康時報記者 徐詩瑜 張炳鈺）社區(qū)醫(yī)生輕點鼠標，屏幕上自動整合了患者一年內(nèi)的體檢報告和診療記錄；糖尿病患者在系統(tǒng)中上傳午餐，家庭醫(yī)生就能實時給出用餐的指導(dǎo)意見；診斷為脊柱側(cè)彎的患者只需戴上AR眼鏡，便能在家中進行康復(fù)練習(xí)……當(dāng)AI（人工智能）走進社區(qū)，基層醫(yī)療煥發(fā)了新的生機。

2025年10月，國家衛(wèi)生健康委等五部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于促進和規(guī)范“人工智能+醫(yī)療衛(wèi)生”應(yīng)用發(fā)展的實施意見》，明確提出深化人工智能的基層應(yīng)用。到2027年，基層診療智能輔助、臨床專科專病診療智能輔助決策和患者就診智能服務(wù)在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)廣泛應(yīng)用；到2030年，基層診療智能輔助應(yīng)用基本實現(xiàn)全覆蓋。

在江蘇南京、四川成都、廣東深圳，一些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已率先引入AI，并實實在在地感受到了AI帶來的好處。

AI全程陪伴，慢病患者有了“好管家”

“‘超能家醫(yī)’后臺預(yù)警顯示，您的血壓偏高、血糖偏低，屬于慢病高風(fēng)險人群，請盡快復(fù)診隨訪。”江蘇省南京市棲霞區(qū)邁皋橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生許麗看到后臺預(yù)警后，立即與65歲的居民周女士進行了溝通。

江蘇省南京市棲霞區(qū)邁皋橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生向居民介紹“超能家醫(yī)”系統(tǒng)。受訪者供圖

“超能家醫(yī)”是慢病醫(yī)防融合管理小程序，依托南京大學(xué)健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)國家研究院的AI技術(shù)和大模型算法打造，于2023年9月在邁皋橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心上線。系統(tǒng)自動識別慢病高風(fēng)險人群后，通過家庭醫(yī)生簽約管理，門診接入后臺數(shù)據(jù)，“超能家醫(yī)”會結(jié)合近期的檢查、檢驗結(jié)果進行疾病風(fēng)險分級，也會提醒患者進行復(fù)診隨訪。

患有高血壓和糖尿病的周女士已經(jīng)習(xí)慣用“超能家醫(yī)”來管健康。打開小程序，體重變化曲線、歷次體檢報告、化驗結(jié)果、就診記錄等一目了然。“所有健康數(shù)據(jù)都歸整在這里，再也不用翻箱倒柜找報告，也不怕弄丟了。”周女士說：“有時候去看病，一時想不起平時吃什么藥、上次檢查結(jié)果怎么樣，直接把‘超能家醫(yī)’打開給醫(yī)生看就行。偶爾和家人外出吃飯，還能用它看看餐食合不合適。”

邁皋橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任魏麗君表示，基層醫(yī)療機構(gòu)資源有限，人力不足長期桎梏著慢病管理全人群覆蓋的可及性。而破局之法，便是通過數(shù)字技術(shù)對大規(guī)模慢病人群進行分層、分類地管理。

魏麗君介紹，依托數(shù)字化工具簡化服務(wù)流程、2025年中心篩防門診量達6.2萬人次，較上年同比增長52%；通過精準化管理，慢病患者健康指標達標率穩(wěn)步提升，其中血壓達標率從85.51%提升至92.23%。

慢病管理是基層醫(yī)療機構(gòu)多年來的實踐難題。四川省成都市龍泉驛區(qū)十陵社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心副主任羅晨表示，長期以來，基層醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)存在“兩張皮”現(xiàn)象，數(shù)據(jù)不通、流程割裂，既加重了醫(yī)務(wù)人員負擔(dān)，也影響了服務(wù)精準度。為此，社服中心依托國家健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)研究院，聯(lián)合科技公司研發(fā)了“健康e管家”慢病管理系統(tǒng)。

該系統(tǒng)可以全面抓取居民歷年體檢結(jié)果、檢測數(shù)據(jù)、生活方式、家族病史等信息，構(gòu)建動態(tài)更新的全周期健康數(shù)據(jù)庫。依托AI與大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，對轄區(qū)17萬居民開展自動化篩查，精準識別高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、慢阻肺、慢性腎臟病六大類慢病風(fēng)險人群1.8萬人，建立“一人一檔”，并實施紫、紅、黃、綠分級分色管理。

家住成都明蜀新村的糖尿病患者余女士常能收到系統(tǒng)發(fā)來的個性化提示，在醫(yī)生的專業(yè)指導(dǎo)下，她的血糖控制得越來越好。退休工人張先生和老伴兒也是平臺的忠實用戶，“孩子經(jīng)常不在身邊，有這個智能助手提醒看病、吃藥，他們也放心。”

根據(jù)羅晨統(tǒng)計，“健康e管家”上線半年后，十陵社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢病患者健康指標達標率提升31.2%，系統(tǒng)自動化完成6大類慢病患者風(fēng)險評估1.56萬人，評估成功率90.3%。

除了為居民進行慢病管理，AI還可以輔助患者進行康復(fù)鍛煉。廣東省深圳市福田區(qū)福中社區(qū)健康服務(wù)站主任郭志強介紹，篩查出脊柱側(cè)彎后，社康站會用AI慧眼為脊柱側(cè)彎的青少年提供家庭康復(fù)支持。

廣東省福田區(qū)福中社區(qū)健康服務(wù)站工作人員佩戴AI眼鏡體驗脊柱側(cè)彎康復(fù)智能系統(tǒng)。受訪者供圖

16歲的李奇（化名）在檢測出脊柱側(cè)彎后，在家中戴上AR眼鏡，脊柱側(cè)彎康復(fù)智能系統(tǒng)通過手機攝像頭就能實時捕捉到他的一舉一動。小程序中的真人演示、同步的語音講解，配合實時動作指導(dǎo)，讓李奇足不出戶就能進行康復(fù)鍛煉。

2025年，福中社區(qū)健康服務(wù)站為脊柱側(cè)彎青少年提供康復(fù)服務(wù)180人次，顯效率為70.1%。

寫病歷助問診，基層醫(yī)生有了“好幫手”

對于基層醫(yī)生而言，AI也是個很好的幫手，它不僅可以讓醫(yī)生解放雙手，從繁重的報告撰寫和病歷書寫負擔(dān)中解脫出來，還可以輔助問診，提升接診效率和診斷的準確性。

2024年5月，廣東省深圳市福田區(qū)福中社區(qū)健康服務(wù)站上線“仲思系統(tǒng)”。“‘仲思系統(tǒng)’的命名來自醫(yī)圣張仲景和藥王孫思邈，也希望借助兩位名醫(yī)將診療結(jié)合，為醫(yī)生的‘AI搭子’賦能。”郭志強介紹，仲思系統(tǒng)能在問診時實時進行病歷轉(zhuǎn)寫，在疾病判斷、用藥建議時還能提供智能輔助。這既能避免記錄時的遺漏與出錯，還能讓醫(yī)生把更多精力花在與患者的交流上。“仲思系統(tǒng)”應(yīng)用后，病歷生成時間縮短至2秒以內(nèi)，醫(yī)務(wù)人員工作效率提升50%以上。

“AI賦能社區(qū)醫(yī)療，本質(zhì)上是知識平權(quán)與增強型知識快速傳遞的體現(xiàn)。”復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院大數(shù)據(jù)中心主任黃虹告訴記者，社區(qū)醫(yī)生知識儲備和診療經(jīng)驗可能不及三甲醫(yī)院的醫(yī)生豐富，但AI可以高效地傳遞前沿醫(yī)療知識與權(quán)威診療指南，相比傳統(tǒng)培訓(xùn)模式效率大幅提升，顯著縮小基層與大醫(yī)院的診療差距。

在浙江省數(shù)理醫(yī)學(xué)學(xué)會理事長、浙江大學(xué)求是特聘教授孔德興看來，AI輔助系統(tǒng)的快速分析能力，能夠有效識別早期病變，還能幫助基層醫(yī)生提升處方合格率，有效降低基層用藥風(fēng)險，推動診療行為規(guī)范化。此外，還能?破解醫(yī)療資源不均難題，助力分級診療的落實。

破解“數(shù)據(jù)孤島”和“數(shù)字鴻溝”，讓AI扎根基層

不過，AI輔助診療并非社區(qū)醫(yī)療的萬能解法，在推進的過程中問題也逐漸顯現(xiàn)。郭志強介紹，當(dāng)前不同社康應(yīng)用的AI系統(tǒng)不一樣，很難實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。

社區(qū)醫(yī)院主要的服務(wù)對象是老年人，這也讓智能化的推進更有難度。魏麗君表示，基層醫(yī)療機構(gòu)面對人群廣、人群結(jié)構(gòu)復(fù)雜，“超能家醫(yī)”應(yīng)用學(xué)習(xí)和使用習(xí)慣的培養(yǎng)需要更多的磨合。“超能家醫(yī)”的推廣就像一個緩慢的破冰過程，在邁皋橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轄區(qū)管理的1.8萬慢病人群中，兩年多來，選擇“超能家醫(yī)”的居民已經(jīng)從100名拓展到超過4000名。

“除了‘不敢用、不會用’的心理，不少居民也認為機器不如醫(yī)生可靠，尤其在重大疾病判斷上，更傾向于依賴人工經(jīng)驗。”孔德興表示，當(dāng)AI大量應(yīng)用時，還可能沖擊基層醫(yī)生的身份認知，比如基層醫(yī)生可能會擔(dān)憂AI取代其專業(yè)判斷，或增加其對AI建議審核的工作負擔(dān)。

黃虹也認為，目前仍無客觀的評估標準判斷AI的醫(yī)療知識是否準確，而不同的AI產(chǎn)品之間要如何銜接，讓“數(shù)據(jù)孤島”真正連接成醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，仍有很長的一段路要走。要讓AI醫(yī)療在社區(qū)真正發(fā)揮作用，需要以區(qū)域為單位統(tǒng)一推進AI的使用，而非社區(qū)單獨引入。通過區(qū)級統(tǒng)籌對接系統(tǒng)、控制成本、實現(xiàn)數(shù)據(jù)互通，或采用“三甲醫(yī)院+社區(qū)”聯(lián)動模式，提升整體應(yīng)用效果。建立統(tǒng)一的數(shù)據(jù)接口規(guī)范和應(yīng)用體系，推動AI產(chǎn)品與社區(qū)現(xiàn)有系統(tǒng)的有效銜接，打破數(shù)據(jù)壁壘。

孔德興建議，要優(yōu)化AI產(chǎn)品操作界面，推出適老化設(shè)計，配合社區(qū)宣傳與實操培訓(xùn)，幫助老年人跨越數(shù)字鴻溝。加強AI醫(yī)療科普，通過實際應(yīng)用案例展示其輔助價值，緩解居民對“機器診療”的不信任感。還應(yīng)明確AI作為“醫(yī)生助手”的角色，避免替代醫(yī)生判斷；建立AI產(chǎn)品準確性評估機制和知識迭代機制，確保信息更新及時、精準；健全醫(yī)生培訓(xùn)與激勵機制，幫助基層醫(yī)生更好地利用AI工具。

兩位專家均表示，要完善基層數(shù)據(jù)隱私保護執(zhí)行細則，防范安全風(fēng)險，應(yīng)加大政府財政投入，同時探索多元化資金渠道，建立AI醫(yī)療進社區(qū)的長效運營機制，避免“重建設(shè)、輕使用”。