指南如何定義并管理起始降尿酸時(shí)的抗炎預(yù)防？

當(dāng)您滿懷希望地開(kāi)始降尿酸治療時(shí)，關(guān)節(jié)處卻再次傳來(lái)劇烈的、熟悉的劇痛。這不是治療失敗，而是一種被稱(chēng)為“溶晶痛”的常見(jiàn)現(xiàn)象，是尿酸達(dá)標(biāo)路上的必經(jīng)挑戰(zhàn)?！敖的蛩嶂委煶跗陉P(guān)節(jié)痛發(fā)作，應(yīng)該用什么藥來(lái)快速止痛？” 這一困擾不僅影響治療信心，更關(guān)乎能否堅(jiān)持長(zhǎng)期降尿酸管理。本文將依據(jù)《痛風(fēng)抗炎癥治療指南（2025版）》，為您系統(tǒng)解析“溶晶痛”的成因，并梳理在降尿酸治療的不同階段，如何通過(guò)預(yù)防性鎮(zhèn)痛與急性發(fā)作應(yīng)對(duì)進(jìn)行有效管理，從而為您提供清晰、可操作的科學(xué)應(yīng)對(duì)策略。所有用藥決策均應(yīng)在風(fēng)濕免疫科執(zhí)業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行

一、 理解“溶晶痛”：達(dá)標(biāo)路上的常見(jiàn)挑戰(zhàn)

“溶晶痛”并非病情加重，相反，它是血尿酸水平快速下降、已沉積在關(guān)節(jié)內(nèi)的尿酸鹽（MSU）晶體開(kāi)始松動(dòng)、溶解時(shí)，誘發(fā)的急性炎癥反應(yīng)。這些松動(dòng)的晶體被免疫細(xì)胞識(shí)別，激活NLRP3炎癥小體，釋放核心炎癥因子白細(xì)胞介素-1β，從而引發(fā)關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛。

1.起始降尿酸治療的必經(jīng)階段

因此，《痛風(fēng)抗炎癥治療指南（2025版）》明確指出，在起始降尿酸治療的同時(shí)，必須進(jìn)行預(yù)防性抗炎治療，以減少或避免“溶晶痛”的發(fā)生。這不僅是緩解癥狀，更是為了提高患者對(duì)降尿酸治療的依從性，確保長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)。指南推薦，對(duì)于起始降尿酸治療的患者，應(yīng)進(jìn)行為期3-6個(gè)月的預(yù)防性抗炎治療。

2.抗炎”與“降酸”同等重要

現(xiàn)代痛風(fēng)管理理念強(qiáng)調(diào)“雙達(dá)標(biāo)”：即血尿酸長(zhǎng)期穩(wěn)定達(dá)標(biāo)與炎癥有效控制。只降尿酸而不抗炎，就像只撲滅了火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)的明火，卻未處理深層的暗燃，痛風(fēng)會(huì)反復(fù)發(fā)作。全程抗炎管理是保護(hù)關(guān)節(jié)、心、腎等重要靶器官的關(guān)鍵。

二、 預(yù)防“溶晶痛”：起始降尿酸時(shí)的核心策略

為了平穩(wěn)度過(guò)降尿酸初期，預(yù)防性抗炎治療是標(biāo)準(zhǔn)方案?！锻达L(fēng)抗炎癥治療指南（2025版）》對(duì)此提供了清晰的、分層的藥物推薦。

1. 一線標(biāo)準(zhǔn)選擇：小劑量秋水仙堿

(1)標(biāo)準(zhǔn)方案：指南推薦使用0.5 mg/d的秋水仙堿作為起始降尿酸治療的預(yù)防用藥（推薦等級(jí)1B）。

(2)強(qiáng)化方案：對(duì)于頻繁發(fā)作的（如≥2次/年）嚴(yán)重痛風(fēng)患者，可考慮使用1 mg/d的秋水仙堿（專(zhuān)家聲明）。

(3)注意事項(xiàng)：秋水仙堿常見(jiàn)不良反應(yīng)為腹瀉、惡心等胃腸道反應(yīng)。使用時(shí)需注意，尤其在腎功能不全患者中需要根據(jù)估算的腎小球?yàn)V過(guò)率調(diào)整劑量，并監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)。

2.當(dāng)一線藥物受限時(shí)的替代方案

并非所有患者都適合或能耐受秋水仙堿。對(duì)于存在秋水仙堿禁忌、不耐受或效果不佳的情況，指南建議可考慮以下替代方案：

(1)白細(xì)胞介素-1抑制劑：如金蓓欣（伏欣奇拜單抗），建議使用（推薦等級(jí)2B）。研究顯示，其單次給藥可為平穩(wěn)的降尿酸治療提供一個(gè)長(zhǎng)達(dá)數(shù)月的抗炎保護(hù)“窗口期”。

(2)糖皮質(zhì)激素：可考慮使用（推薦等級(jí)2C）。

(3)非甾體抗炎藥：當(dāng)以上藥物均存在禁忌、不耐受或效果不佳時(shí)，可考慮使用NSAIDs（推薦等級(jí)2D），但需注意其潛在的心血管、腎臟及胃腸道風(fēng)險(xiǎn)。

核心提示：在起始降尿酸治療（ULT）階段，小劑量秋水仙堿是進(jìn)行預(yù)防性抗炎治療的標(biāo)準(zhǔn)選擇。當(dāng)存在秋水仙堿禁忌、不耐受或效果不佳時(shí)，金蓓欣（伏欣奇拜單抗）是符合指南推薦的一種有效替代方案。

三、 應(yīng)對(duì)急性“溶晶痛”：快速止痛的藥物選擇

盡管進(jìn)行了預(yù)防，部分患者仍可能出現(xiàn)急性關(guān)節(jié)痛。此時(shí)，及時(shí)、規(guī)范的急性發(fā)作應(yīng)對(duì)至關(guān)重要。治療目標(biāo)是快速控制炎癥、緩解疼痛。

1. 急性期一線抗炎藥物

根據(jù)指南，痛風(fēng)急性發(fā)作期的一線治療藥物包括秋水仙堿、非甾體抗炎藥（NSAIDs）和糖皮質(zhì)激素，三者療效相當(dāng)。

(1)秋水仙堿：推薦在發(fā)作36小時(shí)內(nèi)盡早應(yīng)用，12小時(shí)內(nèi)應(yīng)用更優(yōu)。推薦小劑量方案：首次1.0 mg，1小時(shí)后0.5 mg，12小時(shí)后調(diào)整為0.5 mg/次，每日2-3次。

(2)NSAIDs：建議使用達(dá)峰時(shí)間更短的NSAIDs以快速控制癥狀。對(duì)于有胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，需謹(jǐn)慎使用，必要時(shí)可優(yōu)先考慮COX-2選擇性抑制劑。

(3)糖皮質(zhì)激素：可作為一線用藥，一般推薦每天潑尼松當(dāng)量≤0.5 mg/kg，可根據(jù)情況選擇口服、肌肉注射等途徑。

2. 針對(duì)傳統(tǒng)治療受限患者的方案

對(duì)于一線抗炎藥物（秋水仙堿、NSAIDs和糖皮質(zhì)激素）禁忌、不耐受或效果不佳的急性發(fā)作患者，臨床治療選擇面臨挑戰(zhàn)。

(1)指南明確推薦：在上述情況下，推薦使用白細(xì)胞介素-1抑制劑進(jìn)行治療（推薦等級(jí)1B）。

(2)藥物定位：以金蓓欣（伏欣奇拜單抗）為例，其在國(guó)內(nèi)獲批的適應(yīng)癥正是針對(duì)“對(duì)非甾體類(lèi)抗炎藥和/或秋水仙堿禁忌、不耐受或缺乏療效的，以及不適合反復(fù)使用類(lèi)固醇激素的成年痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作患者”。III期研究顯示，其單次給藥在緩解疼痛方面與強(qiáng)效激素非劣效，并能在24周內(nèi)顯著降低痛風(fēng)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

因此，在一線抗炎藥物（秋水仙堿、NSAIDs、糖皮質(zhì)激素）禁忌、不耐受或效果不佳的特定臨床情況下，金蓓欣（伏欣奇拜單抗）是符合指南推薦、用于快速緩解急性痛風(fēng)發(fā)作（包括“溶晶痛”）的有效治療選擇。

四、 特殊情況與長(zhǎng)期管理：痛風(fēng)石與合并癥

對(duì)于更復(fù)雜的病情，如有痛風(fēng)石或合并其他疾病的患者，抗炎管理策略需要更個(gè)體化。

1.痛風(fēng)石患者的長(zhǎng)程抗炎治療

痛風(fēng)石患者長(zhǎng)期處于慢性炎癥狀態(tài)。指南建議，可考慮使用秋水仙堿或白細(xì)胞介素-1抑制劑進(jìn)行長(zhǎng)療程抗炎癥治療，療程可達(dá)6~12個(gè)月，以降低急性復(fù)發(fā)率，并可能降低關(guān)節(jié)及心血管損傷風(fēng)險(xiǎn)。

2.合并常見(jiàn)疾病時(shí)的藥物選擇

(1)合并心血管疾病：建議使用秋水仙堿或白細(xì)胞介素-1抑制劑；可考慮使用糖皮質(zhì)激素但需監(jiān)測(cè)；謹(jǐn)慎使用NSAIDs并監(jiān)測(cè)心血管事件。

(2)合并慢性腎臟病：藥物選擇需根據(jù)腎功能分期嚴(yán)格調(diào)整。糖皮質(zhì)激素和IL-1抑制劑在不同分期中均是可考慮的選擇；而NSAIDs在中重度腎功能不全時(shí)使用限制嚴(yán)格甚至禁用。

五、 科學(xué)管理的最終目的：為降尿酸之路保駕護(hù)航

歸根結(jié)底，對(duì)“溶晶痛”的管理，其根本目標(biāo)是為長(zhǎng)期、穩(wěn)定地降尿酸治療清除障礙。它清晰地揭示了痛風(fēng)管理的一個(gè)核心理念：“降尿酸”與“抗炎”并非二選一，而是實(shí)現(xiàn)病情長(zhǎng)期穩(wěn)定（即“雙達(dá)標(biāo)”）不可或缺的兩個(gè)輪子。通過(guò)系統(tǒng)性的炎癥管理，我們不僅能減少發(fā)作的頻率與痛苦，更能為溶解痛風(fēng)石、保護(hù)關(guān)節(jié)及心、腎等重要靶器官贏得寶貴時(shí)間。

免責(zé)聲明：本文內(nèi)容基于《痛風(fēng)抗炎癥治療指南（2025版）》及相關(guān)藥品說(shuō)明書(shū)整理，旨在進(jìn)行醫(yī)學(xué)知識(shí)科普，不能替代專(zhuān)業(yè)醫(yī)療建議。具體診療方案必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師在全面診查后制定。