《柳葉刀》重磅研究：這一兒童常見病，手術(shù)沒(méi)有臨床益處

《柳葉刀》近期發(fā)表的一項(xiàng)研究顯示，對(duì)于兒童移位的肱骨內(nèi)上髁骨折，手術(shù)固定沒(méi)有臨床益處，且與非手術(shù)護(hù)理相比成本效益不高，無(wú)論肘部脫位的初始狀態(tài)如何，非手術(shù)護(hù)理應(yīng)作為這些損傷的默認(rèn)管理策略。

中國(guó)骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)小兒骨科創(chuàng)傷學(xué)組副組長(zhǎng)唐欣告訴“醫(yī)學(xué)界”，該研究頗具新意，部分內(nèi)容推翻了臨床傳統(tǒng)觀念。

撰文 | 燕小六

兒童肘部骨折該打石膏還是做手術(shù)？這是全球?qū)W術(shù)界爭(zhēng)論數(shù)十年的話題。此前，北美小兒骨科協(xié)會(huì)（POSNA）的調(diào)查顯示，對(duì)于同一病例，不同醫(yī)生的治療選擇不一樣。

如今，這一問(wèn)題或許有了答案。當(dāng)?shù)貢r(shí)間1月20日，《柳葉刀》發(fā)表“SCIENCE研究”稱，非手術(shù)的保守治療應(yīng)成為兒童肱骨內(nèi)上髁骨折的首選方案。

SCIENCE研究是該領(lǐng)域首個(gè)最大規(guī)模、方法學(xué)最嚴(yán)謹(jǐn)?shù)亩嘀行碾S機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，由英國(guó)、澳大利亞、新西蘭等國(guó)59家醫(yī)院參與，歷時(shí)4年完成。

研究結(jié)果顯示，對(duì)于有骨塊移位的患兒，相較于石膏等保守治療，手術(shù)治療并不能帶來(lái)更好的功能恢復(fù)等額外獲益，反而增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療成本。

“這為臨床提供了最高級(jí)別的證據(jù)，有望改變?nèi)蛟\療范式，能幫助患兒免于不必要的手術(shù)，節(jié)省大量的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)。”研究團(tuán)隊(duì)稱。

手術(shù)未必比石膏強(qiáng)

胳膊肘內(nèi)側(cè)有一個(gè)用手能摸到的小圓骨頭，就是肱骨內(nèi)上髁。這一部位骨折多見于活潑好動(dòng)的兒童青少年，和跌倒時(shí)手掌撐地有關(guān)。30%—50%的患兒會(huì)出現(xiàn)骨折塊移位。

中國(guó)骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)小兒骨科創(chuàng)傷學(xué)組副組長(zhǎng)、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院骨科學(xué)科帶頭人唐欣告訴“醫(yī)學(xué)界”，兒童肱骨內(nèi)上髁骨折治療根據(jù)骨折類型、骨塊移位程度等，分為手法復(fù)位、石膏固定等保守治療，以及手術(shù)治療。

唐欣指出，對(duì)于骨折塊明顯移位、合并神經(jīng)癥狀的患兒，以及骨折合并肘關(guān)節(jié)脫位的患兒，國(guó)內(nèi)外都主張手術(shù)。“國(guó)內(nèi)外都有規(guī)范，具體執(zhí)行得如何，不同地區(qū)、醫(yī)生會(huì)不一樣。”

今年1月，POSNA發(fā)布小兒骨科醫(yī)生調(diào)研。結(jié)果顯示，24.6%、27.7%的受訪者分別以移位＞5mm和＞10mm為手術(shù)界限1.1%的人認(rèn)為任何程度移位都要手術(shù)固定，或會(huì)改善骨愈合、肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和功能。此外，醫(yī)生的從業(yè)年限顯著影響治療偏好。

高級(jí)別證據(jù)的嚴(yán)重缺失，是導(dǎo)致上述結(jié)果的主要原因之一。

SCIENCE研究指出：“兒童骨科手術(shù)的高質(zhì)量臨床試驗(yàn)稀少，治療決策幾乎總是基于趨勢(shì)、傳統(tǒng)習(xí)慣、專家經(jīng)驗(yàn)或回顧性數(shù)據(jù)。”

“急需開展高質(zhì)量的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以確定哪種治療方式能為患兒帶來(lái)更好的長(zhǎng)期功能結(jié)局。”POSNA在其調(diào)研中表示。

SCIENCE研究在3國(guó)59家醫(yī)院開展，共招募334名7—15歲患兒。他們經(jīng)影像學(xué)確診為移位性肱骨內(nèi)上髁骨折，受傷時(shí)間≤2周。患兒們被隨機(jī)分入手術(shù)組（168人，全麻下切開復(fù)位）和非手術(shù)組（166人，石膏固定）。

研究主要結(jié)局是評(píng)估12個(gè)月時(shí)上肢功能的PROMIS評(píng)分，滿分57.3分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明恢復(fù)越好。

結(jié)果顯示，兩組的上肢功能評(píng)分沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，非手術(shù)組和手術(shù)組分別是53.1分、54.3分，明顯低于預(yù)設(shè)的臨床顯著性閾值。在亞組分析中，入院時(shí)就伴有肘關(guān)節(jié)脫位的患兒（24%）若是采用手術(shù)，未見療效優(yōu)勢(shì)，這一數(shù)據(jù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

非手術(shù)組（藍(lán)線）與手術(shù)組（紅線）在不同時(shí)間點(diǎn)的PROMIS上肢功能量表評(píng)分結(jié)果。評(píng)分越高表示上肢功能越好/圖源：

Lancet

SCIENCE研究還提出一個(gè)重要發(fā)現(xiàn)：手術(shù)組的并發(fā)癥更多，包括術(shù)中出現(xiàn)尺神經(jīng)損傷、鋼絲斷裂、骨折片粉碎，7名患兒因并發(fā)癥需要二次手術(shù)。相比之下，非手術(shù)組僅有3名患兒因骨不連等原因，需要后續(xù)手術(shù)治療。

此外，在所有次要結(jié)局指標(biāo)上，如疼痛、生活質(zhì)量、恢復(fù)時(shí)長(zhǎng)等，兩組在任何時(shí)間點(diǎn)均無(wú)顯著差異。

“手術(shù)不能提供額外的臨床益處，還可能讓兒童暴露于可避免的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)中。無(wú)論是否合并肘關(guān)節(jié)脫位，非手術(shù)治療應(yīng)成為移位性肱骨內(nèi)上髁骨折的首選策略。”SCIENCE研究寫道。手術(shù)率上升，更多反映出醫(yī)生的手術(shù)偏好，以及對(duì)“解剖復(fù)位”的過(guò)度追求。

引入衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析

唐欣告訴“醫(yī)學(xué)界”，之前確實(shí)沒(méi)有前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，試圖論證兒童肘部骨折治療規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。SCIENCE研究或填補(bǔ)了空白。尤其是“無(wú)論是否合并肘關(guān)節(jié)脫位”這一點(diǎn)頗具新意，可以理解為推翻傳統(tǒng)觀念。

“我計(jì)劃給編輯部發(fā)封信，深入了解研究的納入標(biāo)準(zhǔn)。”唐欣告訴《醫(yī)學(xué)界》。研究排除了那些骨折塊嵌入關(guān)節(jié)內(nèi)、不可復(fù)位的肘關(guān)節(jié)脫位患兒，沒(méi)有明確骨折塊的移位距離。換句話說(shuō)，入組患兒多是完全能保守治療的，其意義或打了折扣，無(wú)法“顛覆臨床”。

但這也許就是SCIENCE研究的“初心”。《柳葉刀》文章稱，它不僅要解答一個(gè)學(xué)術(shù)爭(zhēng)議，更是要解釋兒童骨科治療的深層問(wèn)題，比如在沒(méi)有充分證據(jù)支持的情況下，近一半的患兒可能被過(guò)度治療。

SCIENCE研究承認(rèn)，骨折移位程度未量化是其方法學(xué)局限之一。這源于3方面因素，納入標(biāo)準(zhǔn)基于臨床判斷而非精確測(cè)量、不同外科醫(yī)生對(duì)“需要手術(shù)”的標(biāo)準(zhǔn)存在認(rèn)知差異、傳統(tǒng)X線片可能錯(cuò)估移位程度。

綜合文獻(xiàn)看，兒童骨折移位出現(xiàn)測(cè)量誤差，似乎是常態(tài)。

一方面，常規(guī)X線片是主要檢查手段，拍攝角度稍有不同，測(cè)得數(shù)值就會(huì)有偏差。另一方面，不同年齡段兒童的骨骼發(fā)育情況不同，同樣的移位距離在5歲或15歲孩子中，表現(xiàn)就可能不一樣。

因此，“積極手術(shù)派”的醫(yī)生基于經(jīng)驗(yàn)，主張手術(shù)恢復(fù)骨骼解剖位置，以確保骨折愈合，防止后期骨不連等問(wèn)題。尤其是如今兒童青少年群體的運(yùn)動(dòng)需求逐漸增加，或更需要手術(shù)治療。

而“保守派”醫(yī)生認(rèn)為，兒童愈合能力佳、代償能力強(qiáng)，即使影像學(xué)顯示骨不連，但有纖維組織連接，多數(shù)患兒的肘關(guān)節(jié)功能良好，日常生活、運(yùn)動(dòng)不受影響。

唐欣提出，歐美在相關(guān)疾病中“過(guò)度治療”，也可能是因?yàn)獒t(yī)療資源有限、專職兒童骨科醫(yī)生缺乏。

兒童骨折若由急診科、普通骨科醫(yī)生處理，其診療理念可能更傾向于熟悉的手術(shù)方案，而非更規(guī)范的保守治療。

值得注意的是，SCIENCE研究的另一大貢獻(xiàn)在于，它在同類兒童骨科研究中，第一個(gè)提出了“性價(jià)比分析”。

研究結(jié)果顯示，根據(jù)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估，手術(shù)組患兒的平均缺課天數(shù)更多，人均醫(yī)療成本明顯更高，要較對(duì)照組多出2435英鎊（約合人民幣2.2萬(wàn)元），質(zhì)量調(diào)整生命年（QALY）差異-0.008。

基于此，研究提出，擴(kuò)大肱骨內(nèi)上髁骨折的手術(shù)適應(yīng)證，既無(wú)健康獲益，反增成本風(fēng)險(xiǎn)，性價(jià)比為0。反之，若每年有1000名患兒首選保守治療，醫(yī)保開支能節(jié)省240萬(wàn)英鎊，顯著減少手術(shù)室占用時(shí)長(zhǎng)、兒童麻醉暴露。

“這個(gè)成本數(shù)據(jù)來(lái)自英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系（NHS）系統(tǒng)，其他國(guó)家的醫(yī)療成本結(jié)構(gòu)可能不同，但結(jié)論應(yīng)該是普遍適用的。”SCIENCE研究提出。

該研究還表示，隨著更多證據(jù)涌現(xiàn)，臨床應(yīng)該重塑肱骨內(nèi)上髁骨折的治療決策。從傳統(tǒng)的接診患兒、評(píng)估移位程度、選擇治療方案，轉(zhuǎn)變?yōu)槟J(rèn)先保守治療，僅特殊情況考慮手術(shù)的系統(tǒng)化方案。

據(jù)悉，研究團(tuán)隊(duì)已啟動(dòng)長(zhǎng)期隨訪計(jì)劃，將延長(zhǎng)至16歲，了解遠(yuǎn)期愈合、功能等。

資料來(lái)源：

1.Daniel C Perry, et al. Surgical fixation versus non-surgical care for children with a displaced medial epicondyle fracture of the elbow (the SCIENCE study): a multicentre, randomised controlled, superiority trial and economic evaluation. The Lancet. online January 20, 2026. doi.org/10.1016/S0140-6736(25)02098-7

來(lái)源：醫(yī)學(xué)界

校對(duì)：蔡 菜

責(zé)編：汪 航

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